Malpractice medica / responsabilità penale
26/04/13

“DOLORE AL PETTO, DUE SPECIALISTI DIVERSI E UN PAZIENTE MORTO. ANCORA SULLA POSIZIONE DI GARANZIA DEL MEDICO” – Cass. pen. 13542/2013 – Annalisa GASPARRE

Accusava un dolore al petto e il medico curante lo indirizzava verso due specialisti, un cardiologo e uno pneumologo, dai quali il giovane paziente si recava immediatamente. Entrambi prescrivevano una radiografia toracica, effettuata la quale, il giovane tornava dallo pneumologo che però neppure la visionava.

Azzardata per i giudici la diagnosi di faringo tracheite, atteso che il giovane invece decedeva due giorni dopo per rottura dell'aorta non diagnosticata; l'autopsia accertava che il processo patologico era già in atto e che il medico avrebbe dovuto acquisire integralmente gli esiti degli esami prescritti che erano già disponibili; ciò avrebbe consentito una tempestiva diagnosi che avrebbe evitato la morte del paziente.

Condanna in primo grado, riforma (e quindi assoluzione) in secondo grado e annullamento con rinvio della Cassazione. Secondo la Suprema Corte la sentenza della Corte d'appello sarebbe insanabilmente contraddittoria perché i giudici si sarebbero limitati a giustificare la propria decisione sulla base di richiami giurisprudenziali in tema di obblighi di diligenza in casi di cooperazione multidisciplinare, arrivando a concludere che il medico pneumologo era esentato da responsabilità perché lo specialista di riferimento – il medico cardiologo – era già intervenuto.

In primis, come ricorda la Cassazione, se titolari della posizione di garanzia sono più soggetti, ciascuno è – per l'intero – destinatario dell'obbligo giuridico di impedire l'evento. Se infatti fine ultimo di ogni medico è la salute del paziente, un "sanitario non può esimersi dal conoscere e dal valutare l'attività svolta da altro professionista".

In secondo luogo il principio di affidamento invocato dall'imputato – e dovuto all'intervento di un collega specialista titolare di posizione di garanzia – non opera in caso di omissione colposa, quale quella in cui si è estrinsecata la mancata visione della radiografia toracica già disponibile. L'affidamento, per dirla con le parole della Corte, "non opera quando colui che si affida versi in colpa, per aver violato norme precauzionali o per aver omesso determinate condotte, confidando che altri, succedendo nella posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio all'omissione".

Questo il caso affrontato dalla Cassazione che registrava profili di imperizia e negligenza nella condotta posta in essere dallo specialista pneumologo che formulava una errata diagnosi senza visionare gli esami cardiologici e violando il dovere che incombe su ogni singolo esercente la professione medica riguardo alla diagnosi. Si configura infatti errore diagnostico quando non si riesca ad inquadrare il concreto caso clinico in una patologia nota o quando si pervenga ad un inquadramento erroneo, ma vi è errore diagnostico anche quando non si eseguano o non si dispongano controlli e accertamenti doverosi finalizzati a formulare una diagnosi.

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 14 febbraio – 22 marzo 2013, n. 13542

Presidente Brusco – Relatore Montagni

Ritenuto in fatto

1. Il Tribunale di Catanzaro, con sentenza in data 23.11.2009 dichiarava C.A. colpevole del delitto di omicidio colposo e lo condannava alla pena di mesi quattro di reclusione oltre al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili. All'imputato si contesta di aver provocato, nella qualità di medico specialista in pneumatologia in servizio presso l'Ospedale Pugliese Ciaccio di (omissis), il decesso del paziente F.G. , decesso conseguente a rottura dell'aorta ascendente in soggetto con aneurisma dissecante dell'aorta di tipo A. Riferisce il giudicante che nel mese di (omissis) F.G. , di anni 29, aveva lamentato lancinanti dolori al petto, associati a tosse persistente e che il medico curante del giovane aveva ritenuto erroneamente che la descritta sintomatologia fosse riferibile ad uno sforzo fisico praticato dal F. nell'esecuzione di lavori manuali. Stante la persistenza dei sintomi, dopo quattro giorni dalla prima visita, il medico curante prescriveva al F. due visite specialistiche: una cardiologica ed una pneumologica. In data (omissis) F. veniva visitato dal dott. C. , presso l'Ospedale di (omissis); il predetto specialista prescriveva una radiografia toracica, mentre non prescriveva alcuna visita cardiologica, atteso che già il medico curante aveva effettuato tale richiesta. In pari data, F. si sottoponeva a visita specialista cardiologica; ed il cardiologo prescriveva l'effettuazione di una radiografia toracica e di un elettrocardiogramma. In data (omissis) F. tornava dal dott. C. ed il medico diagnosticava una faringo tracheite. Tanto premesso in punto di fatto, il giudice di primo grado riteneva che la sintomatologia presentata dal F. e gli esiti degli esami acquisiti dallo specialista pneumologo, avrebbero dovuto fare sospettare l'esistenza di una più grave patologia ed imporre l'effettuazione di altri esami, quali l'ecocardiogramma. Il Tribunale osservava, in particolare, che l'ingrandimento dell'ombra cardiaca, evenienza percepibile anche dalla radiografia non visionata dal C. , fosse da riferire alla dissecazione della aorta. Riteneva, pertanto, il C. responsabile della morte del paziente verificatasi il successivo (omissis) ; ciò in quanto il medico aveva azzardato una diagnosi senza avere acquisito integralmente gli esiti degli esami prescritti, che pure erano già disponibili alla data del (omissis); non si era accorto della grave patologia in atto e, non intervenendo adeguatamente, non aveva evitato conseguenze letali, prevedibili ed evitabili.

2. La Corte di Appello di Catanzaro, con sentenza in data 22 febbraio 2012, in riforma della sentenza di primo grado, assolveva l'imputato dal reato ascrittogli, per non avere commesso il fatto.

La Corte territoriale riferiva che gli esiti dell'esame autoptico avevano consentito di stabilire che la morte del giovane era dipesa da tamponamento cardiaco conseguente a rottura dell'aorta; che i consulenti che avevano effettuato l'autopsia avevano evidenziato che il decesso era addebitabile alla condotta colposa dell'odierno imputato, il quale non aveva correttamente valutato gli esiti degli accertamenti disposti ed effettuati e non aveva accertato il procedimento patologico in atto, che a distanza di due giorni avrebbe provocato la morte del paziente; e che i consulenti avevano pure sottolineato che una corretta diagnosi avrebbe consentito di intervenire tempestivamente e di evitare la morte del paziente.

Ciò premesso, la Corte di Appello rilevava che la condotta del sanitario appariva, in realtà, immune da censure. Il Collegio evidenziava che in occasione della visita del (omissis), C. aveva proceduto all'esame spirometrico, esame che il paziente aveva effettuato senza difficoltà. Soffermandosi sulle dichiarazioni rese dall'imputato in corso di dibattimento, la Corte distrettuale considerava che il medico aveva pure annotato che il giovane aveva riferito di essere stato in precedenza sottoposto ad intervento cardochirurgico; e che C. non aveva a sua volta prescritto un esame cardiologico, atteso che lo stesso paziente aveva dichiarato che avrebbe effettuato la visita cardiologica di lì a poco.

La Corte distrettuale evidenziava che in data 30.04.2003, in occasione della seconda visita, C. aveva visionato gli esiti della visita cardiologica (esami del sangue, emogas, spirometria) indicativi di valori nella norma. Il Collegio evidenziava poi: che rispondeva alle regole di prudenza il fatto che C. avesse richiesto l'esame radiologico toracico, per verificare la complessiva situazione polmonare; e che eventuali patologie di carattere cardiologico erano demandate allo specialista cardiologo, pure interpellato.

La Corte di Appello, discostandosi dalla valutazione effettuata dal giudice di primo grado, osservava che C. in data (omissis), pur senza attendere l'esito dell'esame radiografico, aveva effettuato una diagnosi interlocutoria, da ritenersi corretta, con riguardo al proprio settore di specializzazione; e che l'imputato era esonerato dalla verifica di patologie a carico dell'apparato cardiocircolatorio, in presenza di altro specialista che aveva già contestualmente esaminato il paziente. Osservava, infine, che F. non presentava sintomi indicativi della reale patologia in atto.

2. Avverso la predetta sentenza ha proposto ricorso per cassazione il Procuratore Generale della Repubblica presso la Corte di Appello di Catanzaro.

La parte, con unico motivo, denuncia la contraddittorietà della motivazione posta a fondamento della sentenza impugnata. Al riguardo, l'esponente osserva che lo stesso Collegio sottolinea che C. , per scrupolo professionale, in data (omissis) si era accordato con il paziente, per rivederlo una volta che fosse pervenuto l'esito della radiografia toracica; e che, C. , il giorno successivo, ebbe ad effettuare la diagnosi, senza avere visionato l'esito del richiamato accertamento radiografico, L'esponete ritiene che quanto mai contraddittoria risulti la motivazione della sentenza impugnata, laddove i giudici del gravame ritengono corretta la prescrizione di un esame diagnostico e, del pari, corretta l'effettuazione della diagnosi, pur in assenza dell'esito del richiamato accertamento. Il Procuratore generale osserva che la visione della radiografia, come riferito dai consulenti tecnici in corso di dibattimento, avrebbe evidenziato un ingrandimento dell'ombra cardiaca, evenienza che avrebbe indirizzato verso una diagnosi differenziale. E rileva che lo stesso imputato ha ammesso che,se avesse visto la radiografia, avrebbe richiesto una consulenza cardiologica con ecocardiogramma e disposto l'immediato ricovero del paziente.

3. Avverso la richiamata sentenza della Corte di Appello di Catanzaro ha proposto ricorso per cassazione la parte civile F.G. , a mezzo del difensore. La parte denuncia violazione di legge e vizio motivazionale, deducendo ragioni di censura di contenuto sovrapponibile rispetto ai motivi dedotti dalla parte pubblica nel ricorso sopra richiamato. L'esponente rileva che la Corte territoriale ha omesso di applicare proprio i principi di diritto, in materia di colpa professionale nel caso di attività svolta da equipe chirurgica, affermati nei precedenti giurisprudenziali che pure sono stati richiamati nella motivazione della sentenza impugnata. Quanto poi alla rilevanza causale della contestata omissione, il ricorrente osserva che se C. avesse visionato la radiografia ed effettuato la diagnosi differenziale, il paziente si sarebbe sicuramente salvato.

4. Avverso la sentenza in esame hanno proposto ricorso per cassazione F.M. e F.F. , a mezzo del difensore, pure deducendo la violazione di legge e la manifesta illogicità della motivazione. Le parti ricorrenti a loro volta rilevano che la Corte di Appello, contraddittoriamente, da un lato ha ritenuto che C. , correttamente, avesse richiesto l'effettuazione dell'esame cardiologico; e, dall'altro, ha apprezzato come non esigibile, rispetto allo specialista pnemumologo, l'esame del referto radiografico, pur in presenza di una patologia immediatamente rilevabile dalla sola visione della radiografia toracica, come accertato in corso di giudizio.

Considerato in diritto

5. I ricorsi che occupano, che è dato esaminare congiuntamente, sono fondati. Invero, la motivazione posta a fondamento della sentenza assolutoria pronunciata dalla Corte di Appello di Catanzaro presenta le gravi carenze argomentative evidenziate dalle parti ricorrenti ed i denunciati profili di contraddittorietà.

5.1 Giova in primo luogo rilevare che la giurisprudenza di legittimità ha ripetutamente affermato che la decisione del giudice di appello, che comporti totale riforma della sentenza di primo grado, impone la dimostrazione dell'incompletezza o della non correttezza ovvero dell'incoerenza delle relative argomentazioni con rigorosa e penetrante analisi critica seguita da completa e convincente dimostrazione che, sovrapponendosi "in toto" a quella del primo giudice, dia ragione delle scelte operate e del privilegio accordato ad elementi di prova diversi o diversamente valutati, (cfr. Cass. Sez. 2, Sentenza n. 15756 del 12/12/2002, dep. 03/04/2003, Rv. 225564).

5.2 Nel caso di specie, la Corte di Appello ha riformato la sentenza di primo grado ritenendo non condivisibile la valutazione effettuata dal Tribunale, in ordine all'errore diagnostico nel quale era colposamente incorso il C. , per aver espresso una diagnosi senza aver atteso l'esito degli accertamenti clinici che pure erano stati disposti. Sul punto, la Corte territoriale si è limitata a riportare testualmente stralci di arresti giurisprudenziali espressi dalla Suprema Corte sul tema degli obblighi di diligenza che gravano sul medico in ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ritenendo poi che, nel caso di specie, non fosse esigibile, a carico dello pneumologo, la verifica di patologie afferenti all'apparato cardiocircolatorio, per l'accertamento delle quali era stato contattato altro specialista.

Deve allora osservarsi, da un lato, che la motivazione posta a fondamento della sentenza impugnata non soddisfa lo specifico obbligo motivazionale sopra richiamato, giacché il Collegio ha del tutto omesso di procedere all'analisi critica delle argomentazioni sviluppate dal primo giudice; dall'altro, che la Corte territoriale non ha, in concreto, applicato alcuno dei principi di diritto astrattamente richiamati, in tema di obblighi di controllo che gravano sul sanitario rispetto alla attività, precedente o contestuale, svolta da altro collega.

5.3 Occorre poi sottolineare, con riferimento al contenuto degli obblighi impeditivi, in caso di pluralità di posizioni di garanzia, che la Corte regolatrice ha da tempo affermato che se più sono i titolari della posizione di garanzia, ciascuno è, per intero, destinatario dell'obbligo giuridico di impedire l'evento (cfr. Cass. Sez. 4, sentenza n. 4793 del 06/12/1990, Bonetti, Rv. 191802); e che la Suprema Corte ha pure chiarito che il principio di affidamento non opera quando colui che si affida versi in colpa, per aver violato norme precauzionali o per aver omesso determinate condotte, confidando che altri, succedendo nella posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio all'omissione (Cass. Sez. 4, Sentenza n. 18568 del 26/1/2005, dep. 18/5/2005, Rv. 231538).

La Corte di Appello ha disatteso l'insegnamento ora richiamato, limitandosi ad affermare che l'odierno imputato, specialista pneumologo, non era deputato ad approfondimenti della sfera cardio circolatoria e che l'operato del C. , dal suo punto di vista professionale e settoriale, era corretto. Detta valutazione omette di considerare che tutte le attività, poste in essere da diversi medici, convergono verso il fine comune della cura del paziente e che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e dal valutare l'attività svolta da altro professionista.

5.3.1 Ciò premesso, si deve considerare che, nel caso di specie, dalla condotta posta essere dal C. emergono profili di imperizia e di negligenza, che la Corte di Appello ha del tutto omesso di considerare. Risulta, infatti, accertato che l'odierno imputato ebbe a formulare una diagnosi - rivelatasi errata - senza attendere e visionare gli esiti degli esami cardiologici, che erano stati prescritti e che già erano disponibili alla data della seconda visita, in palese violazione del dovere che grava sul singolo esercente la professione sanitaria, rispetto alla effettuazione della valutazione diagnostica, come correttamente considerato dal primo giudice. Questa Suprema Corte ha invero chiarito che, in tema di colpa professionale medica, l'errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi (Cass. Sez. 4, Sentenza n. 46412 del 28/10/2008, dep. 17/12/2008, Rv. 242250).

Orbene, come pacificamente accertato, C. , all'esito della visita effettuata in data (omissis) , si accordò con il paziente per procedere ad una nuova visita, una volta che fosse pervenuto anche l'esito della radiografia toracica; ed in data (OMISSIS), C. , senza visionare l'esito degli esami di cui si tratta, azzardò la diagnosi di faringo tracheite, non individuando il reale processo patologico in atto, che a distanza di due giorni avrebbe provocato la morte del giovane paziente.

La Corte di Appello, con motivazione insanabilmente contraddittoria, a fronte di tale quadro fattuale, ha ritenuto corretto il comportamento dello specialista il quale, dopo avere evidenziato la necessità di acquisire ulteriori informazioni diagnostiche, ebbe a smentire se stesso procedendo ad effettuare una diagnosi basata su dati clinici incompleti, cioè a dire senza visionare l'esito dell'esame radiografico, che pure sarebbe risultato idoneo a rivelare la grave disfunzione organica in atto, come chiarito dai consulenti tecnici.

5.4 A questo punto della trattazione deve osservarsi che, alla data del 2.11.2010, è spirato il termine prescrizionale massimo relativo alla fattispecie di omicidio colposo per cui si procede, pari ad anni sette e mesi sei. Pertanto, ai sensi dell'art. 129, comma 1, cod. proc. pen., la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio, ai fini penali, perché il reato ascritto all'imputato è estinto per prescrizione.

La sentenza deve essere annullata a fini civili, a causa delle evidenziate lacune motivazionali, con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello, come stabilito dall'art. 622 cod. proc. pen., stante l'accoglimento dei ricorsi delle parti civili. Al giudice civile viene pure rimesso il regolamento delle spese tra le parti del presente giudizio.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza impugnata, ai fini penali, perché il reato ascritto all'imputato è estinto per prescrizione.

Annulla la medesima sentenza ai fini civili, con rinvio al giudice civile competente per valore in grado di appello cui rimette anche il regolamento delle spese tra le parti del presente giudizio.

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