La pronuncia della Suprema Corte pone l’attenzione sulla responsabilità degli enti sanitari nei confronti dei sanitari che svolgono l’attività all’interno della struttura ospedaliera.

La Suprema Corte si è recentemente pronunciata in una vicenda che vedeva coinvolti la Seconda Università degli Studi di Napoli e l’Azienda Ospedaliera Universitaria della Seconda Università degli studi di Napoli per il risarcimento dei danno connesso all’invalidità permanente sofferto dal medico odontoiatra in regime libero professionale affetto da epatite C.

La Corte d’Appello di Napoli escludeva la fondatezza dell ...

Il Tribunale di Milano, nella persona del Giudice, dott.ssa Caterina Apostoliti, ha pronunciato la sentenza n. 519/12, a seguito di una citazione in giudizio di un’azienda ospedaliera milanese ove veniva manifestata una presunta negligente prestazione sanitaria della struttura medesima in esecuzione di un intervento chirurgico cui era succeduta la morte del paziente. Si costituiva in giudizio l’Azienda Ospedaliera che contestava le domande attoree allegando che in realtà l’intervento chirurgico effettuato era stato svolto correttamente.

Il Giudice di Milano riteneva, quindi, di rigettare la domanda attorea all’es ...

La sentenza n. 146 emessa il 6 marzo 2012 nella forme dell'art. 281 sexies c.p.c. dal Tribunale di Piacenza - Estensore Dott. Gianluigi MORLINI, può essere così compendiata.

Il tema della pronuncia è il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura o ente ospedaliero.

Ha la sua fonte in un contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, da cui, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo, insorgono a carico della casa di cura o dell’ente, accanto a quelli di tipo lato sensu alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico, ...

La responsabilità della struttura ospedaliera, fondata sul "contatto sociale", ha natura contrattuale. Ne consegue che, in virtù del contratto, la struttura deve fornire al paziente una prestazione assai articolata, definita genericamente di "assistenza sanitaria”, che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi c.d. di protezione ed accessori.

Corte di Cassazione, sez. III Civile, sentenza 9 gennaio – 3 febbraio 2012, n. 1620

Presidente Petti – Relatore D’Alessandro

Svolgimento del processo

J.P..T. , in proprio e quale tutore d ...

Le esigenze di carattere organizzativo e di economicità gestionale di un Ospedale non possono mai prevalere su quelle di cura del paziente. La salute è invero un bene primario posto sotto copertura costituzionale e la sua tutela rappresenta l'unico fine cui deve tendere l'attività medica.
Ferme tali premesse, pare addirittura superfluo dover precisare che le disposizioni “di massima” di cui alle linee- guida non possano assurgere ad imperativi sempre idonei a “scriminare” l'azione del professionista. Se tali indicazioni generali, elaborate ai vari livelli dagli organi competenti, contribuiscono alla cultura professionale del medico, è tuttavia indubbio che, nel caso concreto, possano (e debbano) essere disattese dal sanitario che riconosca particolari esigenze di tutela della salute del paziente.

Dopo il ricovero il paziente entra in coma e dopo un periodo di degenza terminale muore.
L'azione penale avviata nei confronti del medico viene archiviata.
Ma i familiari non demordono e, nella successiva causa civile dagli stessi promossa, la situazione si ribalta: il medico e la struttura sanitaria vengono ritenuti responsabili e condannati al risarcimento dei danni a favore degli eredi e prossimi congiunti.
Il Tribunale di Venezia, con l'annotata sentenza, fa il punto della situazione in tema di responsabilità medica, rimarcando i distinti criteri che presiedono alla valutazione del nesso di causalità e dell'elemento soggettivo nella responsabilità penale e in quella civile. 
 

Come comunemente affermato dagli operatori del diritto, la responsabilità medica è una species di responsabilità professionale, afferendo all’esercizio di un’attività di carattere intellettuale, che trova i suoi elementi qualificanti:

a) nella prestazione di un’opera intellettuale, improntata oltre che ai generali canoni di diligenza e prudenza, alle specifiche regole o c.d. leges artis del settore di riferimento del professionista (c.d. perizia);

b) nella (tendenziale) autonomia e discrezionalità (specialiter tecnica) riconosciuta al professionista nell’esecuzione della prestazione, anche ove si inserisca in un rapporto di lavoro subordinato (su tutti, l’esempio del medico dipendente dell’ente ospedaliero);

c) nel carattere personale della prestazione ai sensi dell’art. 2232 c.c..

All’apice delle problematiche si pone l’individuazione della natura della prestazione del sanitario, dei caratteri e del grado della colpa medica rilevante in ambito civilistico.

Secondo una distinzione tradizionale, la prestazione del medico appartiene alla categoria delle obbligazioni c.d. di mezzi, essendone anzi uno dei più rilevanti esempi.

Argomentando in tale direzione, l'obbligazione del medico sarebbe pertanto quella di porre in essere un comportamento professionalmente adeguato, espressione della diligenza che lo standard medio di riferimento richiede, non essendo al contrario tenuto a far conseguire al paziente il risultato sperato, consistente nella guarigione.

Un uomo di 44 anni accusa improvvisi dolori alla schiena in regione lombare, lato destro; il mese successivo lamenta anche difficoltà di linguaggio con lieve balbettio. Nel febbraio del 1992 viene trasportato presso il pronto soccorso di un ospedale della provincia di Venezia e sottoposto a una consulenza neurologica. Il neurologo attribuisce i disturbi ad un fenomeno organico prevalentemente a carattere ansioso, ma prescrive una serie di esami che vengono eseguiti dal paziente il giorno successivo con esito negativo, subordinando a tali esami l’effettuazione di una TAC e una successiva rivalutazione del quadro clinico. 

Il 25 febbraio 1992 il sig. T viene nuovamente ricoverato presso lo stesso nosocomio, reparto di ortopedia per l’acutizzazione del dolore lombare e per difficoltà di linguaggio. Successivamente, durante il ricovero, il giorno 3 marzo, il sig. T accusa importanti disturbi circolatori correlati a formicolii alla mano destra e pressione arteriosa 110 – 90. Poche ore dopo la situazione precipita in una condizione di paresi degli arti di destra e completa afasia. Così, la sera stessa, il paziente viene trasportato in altro ospedale ove, a seguito di una TAC celebrale emerge la presenza di un voluminoso ematoma in regione temporale sinistra ed una patologia ventricolare. Il paziente viene operato d’urgenza, tuttavia muore. 
Dall’esame autoptico emerge l’esistenza di un’emorragia celebrale all’emisfero sinistro a causa della rottura di una lesione mal formativa vascolare e di una endocardite pro aortica. 
Gli eredi del sig. T promuovono così una causa di risarcimento danni nei confronti della struttura e del medico neurologo, censurandone l’operato sotto vari profili.

Il primario e due medici del servizio ospedaliero di una carcere vengono chiamati a rispondere in sede penale per la morte di una detenuta a seguito di una tubercolosi diagnosticata troppo tardi.

Dopo aver confermato la colpevolezza del responsabile del servizio sanitario del carcere, la Cassazione si sofferma sul ruolo dei suoi collaboratori precisando che. sebbene il dirigente abbia un ruolo di indirizzo, di direzione e di verifica dell'attività diagnostica e terapeutica, ciò non esonera il medico subalterno da responsabilità.
Fermo il ruolo preminente del primario, il medico subordinato deve infatti mettere in gioco il suo sapere dialettico e la sua diligente attenzione, anche in maniera dialettica e critica rispetto alle decisioni altrui.

L'obbligo di garanzia non può essere comunque considerato in maniera astratta (e alla fine irrealistica) ma per arrivare alla condanna dei collaboratori del primario si dovrà esaminare l'organizzazione dello specifico servizio ospedaliero dove è avvenuto l'illecito, le rispettive sfere di competenza e le specifiche relazioni gerarchiche. (raniero bordon)

Fino ad oggi la storia clinica di ciascun paziente è stata documentata in distinte cartelle e fascicoli cartacei che, solo se raccolti e riuniti insieme, possono permettere una visuale completa del passato diagnostico – terapeutico del soggetto.
Tale sistema di conservazione dei dati clinici appare sicuramente inadeguato rispetto alla nostra società moderna. 
La storia medica del paziente deve essere facilmente e rapidamente consultabile per permettere agli operatori sanitari di venire rapidamente a conoscenza di informazioni utili, e talvolta indispensabili per la diagnosi o per la terapia.

Fortunatamente la cultura attuale, anche grazie allo sviluppo del web, ha sentito l’esigenza di modificare tale metodo di archiviazione e conservazione dei dati clinici del paziente, superando il concetto della tradizionale «cartella clinica locale» e giungendo al più moderno concetto di Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) o, in inglese, Electronic Health Record (EHR).
Si tratta di una banca dati nazionale rappresentata da una cartella clinica virtuale della persona nel suo complesso, al momento in fase di sperimentazione.
Tuttavia la condivisione via web di dati clinici altamente sensibili ha indotto il Garante della privacy le prime regole a tutela del diritto alla riservatezza dell'interessato.

Torniamo sul tema delicato, sia per i profili soggettivi sia per quelli finanziari, delle cure all’estero. Nel caso di specie, il TAR Abruzzo, sezione prima, con sent. 7/2009 del 12 gennaio 2009, ha respinto per difetto di giurisdizione del Giudice adito il ricorso per l’annullamento di un provvedimento di rigetto di un’istanza di rimborso delle spese sanitarie sostenute per effettuare una operazione all’estero da parte di una cittadina italiana.

Secondo il VI Rapporto AIOP (associazione italiana ospedalità privata) 2008 “Ospedali&Salute”, la percezione dei cittadini rispetto alle cure erogate dagli ospedali non risente della “proprietà” degli stessi, in quanto siano essi pubblici ovvero privati accreditati pari sono.

Muovendo dall’assunto ormai consolidato che la tutela della propria salute costituisce il bene più prezioso, i cittadini italiani non sembrano “curarsi” molto della forma giuridica che presiede all’erogazione dei servizi ospedalieri, quanto piuttosto alla qualità delle prestazioni erogate e alla vicinanza delle strutture rispetto alla propria abitazione.

Nei giorni scorsi, l’Avvocato Generale della Corte di giustizia europea, Yves Bot, ha stabilito che “la titolarità e l’esercizio di una farmacia possono essere riservati ai soli farmacisti”. Con ciò – in attesa della decisione finale della Corte attesa in primavera 2009 – sarebbe affermata la compatibilità dell’ordinamento sanitario italiano con il principio della libera concorrenza. La posizione dell’avvocato generale si colloca nell’ambito di una procedura di infrazione aperta dalla Commissione europea nei confronti dell’Italia sul tema della titolarità delle farmacie.

Non sono passati che pochi giorni dall’inizio del nuovo anno e già la Suprema Corte ci offre una sentenza di grande rilevanza in materia di responsabilità medica, tema ormai quotidianamente agli onori delle cronache.
Le Sezioni Unite colgono così l’occasione per cristallizzare definitivamente una serie di principi nodali, sgombrando il campo da ulteriori contrasti.


Il caso: un paziente assume di avere contratto il virus dell’epatite C in conseguenza di trasfusioni di sangue infetto praticategli durante un intervento chirurgico effettuato presso una casa di cura privata; questa viene convenuta in giudizio per il risarcimento dei danni unitamente agli eredi del defunto medico che aveva materialmente eseguito l’operazione.
Le richieste del malato vengono però rigettate sia dal tribunale, sia nel successivo giudizio di appello in quanto, a detta dei giudici, l’attore non avrebbe adeguatamente dimostrato il nesso di causalità tra l’emotrasfusione e la successiva comparsa del virus.
In altre parole, non v’era sufficiente certezza che l’epatite fosse comparsa proprio a seguito e per effetto delle trasfusioni imputate e non fosse, piuttosto, stata preesistente nel paziente, od originata da altre condotte in ogni caso non ascrivibili alla struttura sanitaria. 

(segue)

L’ipotesi della responsabilità della struttura sanitaria è stata notoriamente inserita di recente dagli operatori giudiziari nel cd. “contratto atipico di spedalità”, concluso, a seguito del ricovero, tra il paziente e la struttura medesima; trattasi di un vero e proprio contratto a prestazioni corrispettive “… poiché l’ente, obbligandosi ad eseguire le prestazioni, ha concluso col paziente un contratto d’opera intellettuale.” (Cass. Civ. 21.12.1978 n. 6141; 23.02.2000 n. 2044).
Il detto contratto ha ad oggetto, da parte dell’ente, l’obbligo di porre in essere un’attività sanitaria polivalente, ciò dietro corresponsione di un apposito corrispettivo da parte del paziente; ne consegue che, in caso di lesione della salute di quest’ultimo, la responsabilità contrattuale della struttura non viene mai meno.

Con la sentenza in esame le Sezioni Unite hanno ribadito questioni di particolare importanza relative alla responsabilità della struttura sanitaria ed alla ripartizione dell’onere probatorio in materia di responsabilità medica.

L’orientamento ormai consolidato in dottrina e giurisprudenza ritiene che la responsabilità della struttura sanitaria sia di tipo contrattuale, sia che essa abbia natura giuridica privata sia che abbia natura giuridica pubblica.

Un intervento chirurgico viene eseguito bene; ma al momento della dimissione il personale sanitario dimentica nel corpo della paziente un pezzo di drenaggio lungo ben 25 centimetri.
Il Tribunale di Milano, non potendo identificare il singolo soggetto responsabile, nega d'altro canto che si possa configurare una responsabilità oggettiva del chirurgo operatore fino al punto di dover controllare tutte le successive attività degli altri medici.
Sussiste tuttavia una responsabilità della struttura sanitaria, che viene quindi condannata al risarcimento dei danni in favore della paziente.

Tra gli altri danni risarciti, il Tribunale include anche il danno esistenziale per il riflesso negativo sulla qualità di vita della paziente derivante dai dolori per l'oggetto estraneo presente nel suo corpo; il danno viene ritenuto provato attraverso l'istituto della presunzione, pur in mancanza di una prova specifica al riguardo. (rb)

La Cassazione precisa che il chirurgo incaricato di un operazione deve vigilare anche sull'operato dei propri ausiliari.
Nel caso di specie, il chirurgo operatore viene quindi ritenuto responsabile ai sensi dell'art. 1228 c.c. per non aver controllato che un determinato strumento chirurgico fosse stato adeguatamente sterilizzato.

La Corte specifica poi i criteri di ripartizione dell'onere della prova, che nel caso di operazione di natura routinaria impongono al medico di fornire la prova che l'esito negativo non è ascrivibile alla propria negligenza o imperizia.

Da segnalare inoltre che in questa sentenza la Corte riafferma, come nella precedente sentenza n. 6945/2007, la qualifica del contratto di assistenza sanitaria come contratto ad effetti protettivi, qualifica invece negata dalla sentenza 8826/2007 (rb).

Un articolo diviso in due parti , in cui si da' contezza  dei principi attualmente applicati dalla giurisprudenza in tema di responsabilità dell'ente ospedaliero, tra contratto di spedialità e inversioni dell'onere della prova.

La Cassazione ribadisce il concetto, peraltro non nuovo, secondo cui l'ente ospedaliero in generale, e la casa di cura in particolare risponde degli errori del medico che vi opera, anche quando manca un rapporto di lavoro subordinato, quando sussiste un collegamento tra l'organizzazione aziendale e la prestazione del sanitario.
E ciò sulla base del principio codicistico dell'art. 1228 c.c.
La Corte peraltro precisa che ciò vale anche quando sussiste un particolare rapporto fiduciario tra medico e paziente.

Da rilevare che con questa sentenza la Corte afferma che il contratto di assistenza sanitaria è un contratto ad effetti protettivi, qualifica invece negata dalla sentenza 8826/2007, di poco successiva. (rb)