(direttore distretto sanitario di Pordenone)

Garantire la sicurezza di tutti gli assistiti capaci e incapaci

Si deve tutelare l"art. 13,  ma anche l"art.2 della Costituzione

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Il nursing abilitante

Il "nursing abilitante" è un modello di assistenza che ha l"obiettivo di promuovere precocemente l"autonomia e le relazioni di inclusione sociale della persona assistita fragile con il coinvolgimento di familiari, operatori e comunità solidale per migliorare la sua qualità di vita, ridurre i fattori di rischio di malattia e disabilità, promuovere stili di vita per il mantenimento della salute psicofisica e ridurre la dipendenza da terzi nel rispetto del diritto all"autodeterminazione (www.rehabnurse.org ). Questo modello assistenziale esclude la contenzione fisica come metodo abituale di custodia disabilitante e prevede invece una presa in carico secondo un piano assistenziale multidisciplinare individuale di riabilitazione socio-sanitaria con terapia occupazionale (www.aota.org/about-occupational-therapy ) e misure alternative di cura (www.abinetwork.ca/alternatives-to-restraint-use ), in accordo con gli standard assistenziali 2014 dell"American Psychiatric Nurses Association (www.apna.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3335 ).

In alternativa alla contenzione fisica, per la prevenzione delle cadute è ammesso solo l"uso di mezze spondine o spondina intera singola al letto che non limitano i movimenti volontari, l"uso di letti ad altezza variabile abbassabili per ridurre l"impatto da caduta, associati in casi selezionati a materassino al pavimento a lato del letto, l"uso di sedie e carrozzine basculanti con seduta inclinata e con schienale reclinabile che non richiedono cinture di contenzione. L"esperienza delle residenze protette triestine per anziani ha dimostrato che si può attuare il nursing abilitante senza la contenzione fisica abituale considerata una cattiva pratica assistenziale (www.aas1.sanita.fvg.it ).

Una valutazione multifunzionale è importante per stabilire il rischio di caduta (Applied Nursing Research 2016, 29: 53-58; Geriatric Nursing 2015, 36/5: 397-406), in particolare a cura di fisioterapisti, infermieri, operatori socio-sanitari. Il ruolo dei medici è importante nella valutazione clinica e delle terapie farmacologiche in corso (BJMP 2010, 3/1: 302) con l"obiettivo specifico della diminuzione o sospensione sia dei farmaci ad effetto sedativo riducenti le funzioni cognitive e incrementanti il rischio di caduta e sia delle politerapie non essenziali potenzialmente dannose, obiettivo attuabile secondo il metodo della riconciliazione terapeutica previsto dalla Raccomandazione n.17/2014 del Ministero della Salute.

Gli anziani istituzionalizzati a più alto rischio di essere sottoposti a contenzione fisica sono quelli con precedenti cadute o fratture correlate a cadute, quelli con più grave disabilità motoria e con più grave disabilità cognitiva (J Clin Nurs 2014, 23: 3012-24).

La maggior parte delle cadute si verifica durante la mobilizzazione/deambulazione e solo circa il 25% delle cadute è dal letto (Nursing Times 2009, 105:26). Uno studio retrospettivo sulle cause legali per risarcimento da danno conseguente a caduta dal letto in ospedale ha dimostrato che solo nel 2,6% dei casi esso è avvenuto con scavalco di spondine sollevate al letto (Quality and Safety in Healthcare 2008, 17: 431-436).

La maggioranza degli anziani degenti non ha bisogno dell"uso delle spondine a letto e la loro applicazione è ritenuta anche tecnicamente inappropriata quando si oppongono al loro uso oppure se si mostrano allo stesso tempo confusi e capaci di mobilità attiva indipendente perché così sono a maggior rischio di caduta da scavalco delle doppie spondine (Nursing Times 2009, 105:26).

Un programma di esercizi fisici personalizzato è potenzialmente utile per mantenere le funzioni neuromotorie, ma spesso incontra scarsa adesione negli assistiti (BMC Publich Health 2015, 15/1: 1186; BMC Geriatr 2015, 15: 95) e di norma non risulta efficace nei pazienti con deficit organici maggiori che spesso sono proprio quelli a più alto rischio di contenzione fisica. Infatti un programma individuale di esercizi fisici non si è dimostrato efficace negli anziani più fragili in dimissione ospedaliera (Maturitas 2015, 82/1: 72-84; J Physiotherapy 2015, 6/2: 54-60). Ci sono però evidenze di possibili miglioramenti delle performance fisiche in alcuni sottogruppi di anziani istituzionalizzati con un programma individuale di attività fisica (Cochrane Database Syst 2011; 9; 11; CD004936; BMJ open 2015, 5/6: e007528; Br J Cancer 2014, 110/4: 831-41).

Gli interventi di promozione dell"attività fisica negli anziani possono ridurre la paura di cadere migliorando le prestazioni fisiche , senza aumentare il rischio o la frequenza delle cadute (Cochrane Database Syst 2014, 28, 11 CD009848). Un recente studio su 752 anziani ricoverati in unità ospedaliere di riabilitazione geriatrica ha dimostrato che un programma individuale di attività fisica non riduce le cadute (Aging Clin Exp Res 2015, 27/5: 681-88).

Un programma di riduzione della contenzione fisica applicato in Germania in 18 residenze per anziani aventi una prevalenza iniziale di contenzione del 30% , ha dimostrato di ridurre del 6,5% in 6 mesi l"uso della contenzione nel gruppo anziani trattati rispetto al gruppo di controllo (2283 vs 2166 anziani), senza però dimostrare una differenza di incidenza di cadute, fratture correlate alle cadute e uso di psicofarmaci tra i due gruppi di anziani (JAMA 2012, 307/20: 2177-84). In altri studi una acritica eliminazione totale delle spondine al letto ha causato invece un aumento delle cadute in particolare negli anziani con deficit motori da ictus o con deficit visivi (J Am Geriatric Society 1999, 47: 529-531; Nursing Times 2009, 105: 26). Una revisione della letteratura scientifica su 472 studi pubblicati dal 1980 al 2007 ha concluso che le spondine a letto non aumentano il rischio di caduta e di danno da caduta rispetto al loro non uso, che la maggior parte dei pazienti capace di autodeterminarsi consente al loro uso e che quindi le organizzazioni sanitarie dovrebbero preoccuparsi di ridurre l"uso "inappropriato" delle spondine piuttosto che promuovere acriticamente l"abolizione totale del loro uso (Age Ageing 2008, 37/4: 368-378). Infatti nelle aziende sanitarie, dove è stata adottata una delibera per il superamento della contenzione fisica, non è mai stato disposto un diretto divieto totale di applicazione della spondine, ma è stata delegata agli operatori la responsabile valutazione multiprofessionale del loro uso appropriato nei casi concreti.

Una revisione scientifica sull"uso dei letti elettrici ad altezza variabile e dei sistemi d"allarme su 22106 pazienti per la prevenzione delle cadute non ha fornito prove di efficacia conclusive in quanto le evidenze scientifiche disponibili non mostrato significative riduzioni o incrementi dell"incidenza di lesioni correlate al loro uso (Cochrane Database Syst Rev 2012 18; 1; CD008931).

Ma se la loro efficacia non è dimostrata per l"obiettivo di ridurre le cadute, risulta invece utile all"obiettivo di migliorare la qualità di vita come alternativa alla contenzione ridotta con il loro uso.

Le cadute da incidenti domestici e gli incidenti stradali sono le principali cause di traumi cranici gravi (Acta Neuroch 2015, 157/10: 1683-96) e di fratture negli anziani (Maturitas 2015, 82/1: 85-93). Non esistono invece studi italiani che dimostrino una minore incidenza di fratture e traumi cranici nella popolazione anziana dei Comuni aderenti a programmi di "Città libere da contenzione" rispetto ai Comuni che non hanno applicato alcun programma. La riduzione negli ultimi anni di fratture di femore tra gli ultrasessantacinquenni è correlabile alla riduzione di incidenti stradale e domestici piuttosto che ad una presunta efficacia di un programma di abolizione della contenzione negli ultraottantenni in case di riposo delle città libere da contenzione. Va tuttavia rilevato che la promozione del nursing riabilitante, che prevede l"abolizione della contenzione fisica, è innanzitutto un programma di miglioramento della qualità di vita di anziani e disabili e di tutela dei diritti della persona (I Quaderni dell"Infermiere, 2009, 25, IPASVI) e pertanto ha di per sé obiettivi riconosciuti di valore superiore, anche se non risulta dimostrato che riduca le cadute ad una corretta interpretazione dei dati epidemiologici disponibili (Cochrane Database Syst.Rev. 2012 Sep 12; 9;CD007146).

Nel modello di nursing riabilitante le residenze protette sono aperte alla comunità solidale e gli assistiti capace di autodeterminarsi circolano liberamente dentro e fuori dalle strutture in accordo con gli operatori, mentre invece gli assistiti incapaci di autodeterminarsi circolano liberamente solo dentro la struttura e sono accompagnati dalla sorveglianza degli operatori per garantire la sicurezza della loro integrità psicofisica. L"accesso alle residenze protette per i familiari è libero, non limitato da orari di visita, per favorire un loro ruolo integrativo e sinergico di assistenza e animazione che consente agli operatori di gestire adeguatamente l"assistenza con il personale in organico predefinito secondo i parametri ordinari, salvo necessità assistenziali maggiori nei momenti critici iniziali di adattamento dell"ospite aggressivo neoinserito in una residenza protetta per lui estranea.

L"istituzionalizzazione è di per sé un cambiamento traumatico e disorientante per gli anziani che si sentono sradicati dal proprio ambiente familiare di vita e dalle loro quotidiane relazioni personali per doversi adattare a condividere ritmi e orari altrui ed un ambiente estraneo con persone sconosciute. Pertanto è doveroso verificare periodicamente la volontà e la possibilità concreta della persona assistita di rientrare in sicurezza a casa propria verificando le sue condizioni cliniche attuali, l"eventuale effetto sulle funzioni cognitive dei farmaci assunti per una rivalutazione della terapia, le condizioni di adeguatezza del domicilio, l"esistenza di un supporto familiare o assistenziale di altro tipo pubblico e privato, tenendo conto degli obblighi di assistenza dovuti ed esigibili dai familiari (art.433 CC, art.570 CP, Cass. Pen sez VI n. 43119/2013 e sez.V n.31905/2009), adeguatamente sostenuti quando necessario dai servizi pubblici sociali e sanitari in sinergia con le associazioni di volontariato, anche con il contributo economico del Fondo per l"Autonomia Possibile (FAP) previsto dalla DPReg FVG n.7/2015.

La tutela dei diritti e la posizione di garanzia

Secondo l"art.32 della Costituzione nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge, in conformità al principio posto dall"art.13 della Costituzione che garantisce l"inviolabilità della libertà personale. Pertanto l"intervento sanitario verso l"assistito capace di intendere e di volere deve sempre essere preceduto dall"acquisizione di un valido consenso informato ed invece se attuato in presenza di un suo dissenso manifesto configura il reato di violenza privata previsto dall"art.610 CP (Cass.Pen.sez.V n.38914/2015). In conformità, il legittimo rifiuto consapevole ad un trattamento sanitario appropriato e indifferibile da parte dell"assistito capace di autodeterminarsi comporta di per sé la cessazione della posizione di garanzia del sanitario nei confronti di tale assistito (Cass.Pen.sez.IV n.38852/2005).

 La Dichiarazione Universale dei Diritti dell"Uomo delle Nazioni Unite afferma : "Ogni individuo ha diritto alla vita, alla libertà e alla sicurezza della sua persona" (art.3). In conformità, la Costituzione Italiana tutela all"art.13 il diritto alla libertà, all"art.32 il diritto alla salute e all"art.2 i diritti inviolabili della persona tra cui rientra il diritto alla tutela della vita (Corte Cost.n.27/1975). Il diritto alla tutela della vita è il presupposto indisponibile di tutti gli altri diritti e quindi non è un diritto di rango inferiore quando si pone la necessità di un bilanciamento con il diritto contrapposto alla tutela della libertà (Corte Cost. ord.n.334/2008) , secondo la relazione della Corte Costituzionale   "I diritti fondamentali nella giurisprudenza della Corte Costituzionale" tenuta a Varsavia nel 2006   ( www.cortecostituzionale.it ) e secondo la Corte di Cassazione (Cass Pen sez.IV n.11136/2015) che ha ritenuto un dovere di protezione disatteso del personale non sanitario la mancata contenzione ambientale della persona incapace affidata alla custodia degli operatori in una residenza protetta sociale e deceduta a seguito di caduta dopo essersi allontanata pericolosamente dalla struttura per mancata vigilanza. Va rilevato che in questo caso è stato considerato prioritario il dovere di protezione e di custodia per tutela della vita (art.2) della persona incapace, al di fuori quindi del dibattito tra dovere e libertà di cura sanitaria (art.32 e art.13) e con riguardo invece al diritto alla sicurezza della persona sancito dall"art.3 della Dichiarazione Universale dei Diritti dell"Uomo. Infatti anche in alcune residenze per anziani di Trieste, città libera da contenzione, per ragioni di sicurezza le persone assistite incapaci con grave demenza circolano liberamente solo all"interno del piano riservato agli ospiti con demenze gravi che però ha serrature alle maniglie delle finestre e porte chiuse che impediscono l"uscita non sorvegliata.

La tutela dei diritti costituzionali alla vita e alla salute è il fondamento della "posizione di garanzia" degli operatori sanitari verso gli assistiti incapaci di autodeterminarsi e affidati alla loro cura e custodia (Cass Pen sez.IV n.11136/2015, n.46824/2011, n.20584/2010, n.48292/2008, n.9638/2000). L"affidamento di una persona incapace di autodeterminarsi, e cioè incapace di esprimere una libera volontà consapevole, comporta per gli operatori ed i dirigenti il dovere di garantire la sicurezza della sua persona con diligenza (art.1176 CC) e la responsabilità per i danni causati in caso di omessi obblighi di assistenza o abbandono di incapace previsti dagli artt. 570 e 591 CP (Cass. Pen. Sez.IV n.23661/2013). Infatti l"art.40, comma 2, del CP afferma :"Non impedire un evento che si ha l"obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo" e per i pubblici dipendenti l"art.328 CP prevede il reato di omissione o rifiuto d"atti d"ufficio.

Ogni operatore risponde delle conseguenze della propria condotta (art.27 Cost.) e non risponde della violazione delle regole cautelari da parte di terzi operatori cooperanti, salvo che non abbia su di essi compiti di vigilanza o abbia percepito il loro errore e sia in grado di prevenirlo o evitarlo (Cass Pen. Sez. IV n.24360/2008).

La responsabilità degli operatori non si limita all"obbligo di garantire la cura e la custodia della persona assistita incapace, ma si estende anche ai fatti dannosi compiuti dagli incapaci affidati alla loro sorveglianza (art. 2047 CC), salvo che chi ha l"obbligo di vigilanza non provi di non aver potuto impedire il fatto (Cass.Pen. sez.IV n.36399/2013; Cass.Civ. sez.III n.1321/2016).

In tema di sicurezza nei luoghi di lavoro a tutela degli operatori e di terzi presenti, il D.Lgs 81/2008 afferma all"art.17 il dovere del datore di lavoro di effettuare preventivamente una valutazione dei rischi su organizzazione e luoghi di lavoro, formare gli operatori affinchè sappiano concretamente gestire il rischio, adottare misure idonee di prevenzione, all"art.43 adottare provvedimenti necessari a garantire la sicurezza di operatori e di altre persone in caso di pericolo grave e immediato e all"art.44 afferma che l"operatore in caso di pericolo grave e immediato è legittimato a prendere le misure necessarie ad evitare il pericolo.

La raccomandazione n.8/2007 del Ministero della Salute dispone per la prevenzione degli atti di violenza sui luoghi di lavoro che la direzione definisca procedure per la sicurezza e provveda ad addestrare il personale. Quindi il modello di nursing abilitante esclude un protocollo che regolamenti la contenzione abituale ma il Ministero della Salute raccomanda un protocollo per la prevenzione, gestione e contenimento degli episodi acuti di violenza da chiunque attuati nei luoghi di lavoro, in conformità all"orientamento espresso in sentenza n.28704/2015 della Cass, Pen. Sez.V.

Infatti, indipendentemente da un incarico assegnato di affidamento, di fronte ad un illecito atto di violenza commesso da chiunque (assistito, operatore, terzi) verso altri assistiti od operatori o terzi è doveroso per chiunque sia presente, intervenire al momento secondo le proprie capacità a tutela delle persone in pericolo grave e attuale (art.593 CP, omissione di soccorso). L"obbligo di soccorso verso una persona in pericolo è dunque un dovere eccezionale per tutti i presenti in grado di intervenire, ben distinto dagli interventi ordinari di competenza esclusiva delle forze dell"ordine di applicazione di misure restrittive della libertà (art.13) oppure di un Trattamento Sanitario Obbligatorio regolato dalla legge n.180/1978 e dagli artt. 33 e 34 della legge n.833/1978 (raccomandazione della Conferenza Stato Regioni del 29 aprile 2009 09/038/CR/C7).

La dichiarazione universale dei diritti dell"uomo afferma "Ogni individuo ha dei doveri verso la comunità e deve essere sottoposto a quelle limitazioni che sono stabilite dalla legge per assicurare il riconoscimento ed il rispetto dei diritti e della libertà degli altri (art.29)". In conformità, la Corte Costituzionale con le sentenze n.218/1994 e n.399/1996 ha riaffermato il principio che "la tutela della salute implica e comprende il dovere dell"individuo di non ledere né porre a rischio con il proprio comportamento la salute altrui, in osservanza del principio generale che vede il diritto di ciascuno trovare un limite nel reciproco riconoscimento e nell"eguale protezione del coesistente diritto degli altri. Le simmetriche posizioni dei singoli si contemperano ulteriormente con gli interessi essenziali della comunità, che possono richiedere la sottoposizione della persona a trattamenti sanitari obbligatori posti in essere anche nell"interesse della persona stessa o prevedere la soggezione di essa ad oneri particolari".

 Il parere del Comitato Nazionale di Bioetica (CNB) del 23 aprile 2015 ha ribadito la regola etica di superare la contenzione come metodica abituale di assistenza nel rispetto dei diritti della persona, ma ha anche riconosciuto espressamente la contenzione temporanea come extrema ratio nei casi di pericolo grave e attuale che l"assistito compia atti auto lesivi o commetta un reato a danno di terze persone. In tali casi il parere del CNB ha raccomandato che vi sia la documentazione di una prescrizione della contenzione. La tracciabilità degli interventi sanitari con annotazione in cartella clinica è infatti sempre un dovere d"ufficio (Cass.Pen. sez.VI n.6075/2015) per una ricostruzione dei fatti e verifica della correttezza delle condotte a tutela di utenti e operatori. Pertanto nei casi eccezionali in cui viene attuata la contenzione come extrema ratio è doveroso che vi sia una prescrizione medica motivata verificabile secondo Corte di Cassazione sez.Pen. V n.9170/2013.

Nel parere del CNB non è stato affrontato il tema del bilanciamento tra diritti costituzionali di pari rango (artt. 2 e 13) richiamato invece dalla Cassazione in merito al dovere di garantire la custodia e la protezione da un pericolo per l"integrità psicofisica ai malati incapaci in forza dell" art.2 della Costituzione che tutela il diritto alla vita degli assistiti incapaci di autodeterminarsi, affidati agli operatori e sul quale si fonda la loro responsabilità di custodia e protezione (Cass.Pen.sez.IV n.11136/2015), indipendente dalla tutela della salute e dal dovere di cura condizionato dal consenso o dissenso dell"assistito. Il diritto alla tutela del bene-vita (art.2) non è infatti considerato un diritto di rango inferiore ed è un diritto indisponibile, a differenza del diritto alla tutela della salute (art.32) a cui l"utente può rinunciare rifiutando un trattamento proposto.

La tutela degli incapaci è stata precedentemente trattata anche nel parere del CNB del 20 giugno 2014 in merito alla gestione delle persone con demenze e malattia di Alzheimer e nel report 2015 sulla malattia di Alzheimer (www.alz.co.uk/research/word-report-2015).

La Corte di Cassazione è al vertice della giurisdizione ordinaria italiana ed ha la funzione principale, ai sensi dell"art.65 della legge n.12/1941, di assicurare l"esatta interpretazione delle leggi con i principi contenuti nelle sue sentenze che servono per gli altri giudici di orientamento abituale pur non essendo vincolanti (www.cortedicassazione.it ). Per costante giurisprudenza la Cassazione ha condannato gli operatori per il danno subito dagli assistiti affidati e incapaci di autodeterminarsi a seguito di omessa applicazione temporanea della contenzione fisica, riconoscendo quindi la sua appropriatezza come extrema ratio nel momento eccezionale di pericolo grave e immediato (Cass. Pen. Sez.V n. 28704/2015 e Sez.IV n.11136/2015, n.9170/2013, n.21285/2013, n.119/1998). Ugualmente i giudici hanno condannato la pratica illecita della contenzione fisica ingiustificata (Cass.Pen.sez.V n.38852/2015; Tribunale di Vallo Lucania n.825/2012).

L"abbandono di incapace e la negligente omissione degli obblighi di assistenza senza le dovute misure di sicurezza necessarie ad una persona incapace affidata configurano dunque un illecito come pure gli abusi fisici sugli anziani affidati (Clin Geriatric Medicine 2014, 30/4: 761-768).

Pertanto è necessario valutare responsabilmente il rischio di danni da condotte sia commissive che omissive ( IlSole24oreSanità 2007, 10: 27; www.personaedanno.it ).

La contenzione fisica

 Si intende per contenzione l"uso di mezzi fisici, farmacologici o ambientali che limitano la capacità di movimento volontario della persona assistita e si definisce contenzione fisica l"applicazione di mezzi di contenzione o dispositivi al corpo a parti di esso o nell"ambiente circostante l"assistito, atti a limitare la libertà dei movimenti volontari dell"intero corpo o di parti di esso (raccomandazione n.13/2011 Ministero Salute).

Secondo Fryback si definisce contenzione fisica l"applicazione di un dispositivo che risponde positivamente a due semplici domande:

1) il dispositivo limita il movimento volontario individuale ?

2) l"assistito ha difficoltà a rimuovere o aggirare il dispositivo ?

Se la risposta è SI ad entrambe le domande, il dispositivo è convenzionalmente definito un mezzo di contenzione. Ma in realtà l"applicazione temporanea di un dispositivo di sicurezza, tipo spondine a letto o cinture in carrozzina, può essere anche richiesta o accettata direttamente dall"interessato che ne riconosce l"utilità come ausilio e in tal caso contenzione non è sinonimo di costrizione forzata e quindi non è un reato sanzionabile (art.50 CP). L"art.50 CP afferma che non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto col consenso della persona che può validamente disporne.

Le due classiche domande vanno dunque integrate con una terza ed una quarta domanda :

3) L"assistito che è persona capace di autodeterminarsi ha rilasciato un consenso informato all"applicazione del dispositivo riconoscendone così l"accettazione e l"utilità per sè ?

Se SI, non è contenzione ma è opportuno comunque che il consenso informato sia documentato agli atti. Invece, salvo eccezionali stati di necessità temporanei (art.54 CP), l"applicazione di una contenzione contro la volontà dell"assistito capace di autodeterminarsi configura un reato che va subito interrotto come indicato dallo psichiatra Franco Basaglia nella frase :"…e tu slegalo subito".

4) L"assistito che è persona affidata incapace di autodeterminarsi necessita realmente di un dispositivo di contenzione come misura temporanea estrema di prevenzione in quanto sussiste un concreto pericolo grave e attuale per la sua vita (art.2) o/e salute (art.32) ?

Se SI, la sua applicazione è definita contenzione e richiede una prescrizione medica, previa valutazione multiprofessionale di appropriatezza, in particolare infermieristica e fisioterapica.

Invece non è considerata contenzione fisica l"uso di :

-         cinture di sicurezza per carrozzine e barelle durante i trasporti

-         cinture di sicurezza su autoveicoli durante i trasporti, obbligo per il Codice Stradale

-         spondine laterali delle barelle durante i trasporti

-         dispositivi per conservare la corretta postura su letto operatorio e su letto di radiodiagnostica

-         mezze spondine che consentono senza scavalco la discesa dal letto

-         letti pediatrici

-         apparecchi gessati

L"applicazione di mezze spondine e di una sola spondina intera, che non limitano i movimenti volontari dell"assistito di alzata dal letto, non rientrano nella definizione di mezzi di contenzione.

 Nel personale infermieristico è sentita la necessità di ricevere indicazioni chiare sui processi decisionali da attuare nelle situazioni di pericolo per l"applicazione temporanea della contenzione fisica (Nurs Ethics 2015, 22/6: 642-51; Safety Science 2015, 76: 111-120; J Psychiatric Ment Health Nurs 2013, 20/9: 830-9; J Advanced Nursing 2012, 68:6; Can J Critical Care Nursing 2015, 26/4: 16-22).

Va rilevato infatti che nella pratica clinica spesso è proprio la richiesta dell"infermiere coordinatore dell"assistenza a motivare la prescrizione del medico alla contenzione fisica. Ciò dimostra l"importanza di una responsabile valutazione critica infermieristica sulla sussistenza effettiva di un pericolo grave e attuale e sulla reale inefficacia testata di precedenti misure alternative alla contenzione, per meglio tutelare l"assistito e prevenire conflitti evitabili da obiezioni di coscienza tra operatori, concordando invece costruttivamente in equipe gli interventi più appropriati. La sentenza n.76/2015 della Corte Costituzionale ha affermato che "le direttive del personale medico hanno natura eminentemente tecnica e non si pongono in contraddizione con l"autonomia delle prestazioni dell"infermiere" istituita dalla legge n.42/1999, in conformità al suo profilo professionale (D.M. Sanità n.739/1994) secondo cui l"infermiere garantisce anche la corretta applicazione delle prescrizioni mediche per cui nell"interesse dell"assistito è necessario lavorare insieme in sintonia e sinergia secondo buone pratiche condivise. Una formazione multidisciplinare sul campo, dove si sono già realizzate esperienze di nursing abilitante, può aiutare a costruire una base culturale comune di rispetto dei diritti umani e migliorare quindi il processo decisionale integrato per la costruzione in equipe dei piani assistenziali individuali comprendenti anche le misure di sicurezza della persona in carico (www.cno.org/globalassets/.../41043_restraints.pdf Guidelines of Alternative Approaches to the use of Restraints, Registered Nurse"s Association of Ontario 2012) .

Secondo la Federazione Nazionale dei Collegi degli Infermieri (IPASVI) la contenzione fisica può essere indicata solo quando esiste un pericolo grave e imminente di suicidio, se l"assistito diventa violento verso terzi e/o se tende a strapparsi i presidi per i trattamenti salvavita (www.ipasvi.it/print/click-salute/7.htm ), in conformità alle sentenze della Cassazione di seguito citate.

L"art.30 del Codice Deontologico 2009 dell"Infermiere infatti afferma: "L"infermiere si adopera affinchè il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali." L"art.32 del Codice Deontologico 2014 del Medico afferma che il medico prescrive e attua misure e trattamenti coattivi fisici, farmacologici e ambientali nei soli casi e per la durata connessi a documentate necessità cliniche nel rispetto della dignità e sicurezza della persona. Secondo l"art. 12 CC "dell"applicazione della legge" in assenza di una precisa disposizione si ha riguardo alle disposizioni che regolano materie analoghe. Pertanto in assenza di una legge sull"uso dei mezzi di contenzione, le disposizioni analoghe sono le seguenti.

L"art. 41 della legge n. 354 del 26 luglio 1975 afferma : "Non può essere usato alcun mezzo di coercizione fisica che non sia espressamente previsto da un regolamento e, comunque non vi si può far ricorso a fini disciplinari, ma solo al fine di evitare danni a persone o di garantire l"incolumità del soggetto. L"uso deve essere limitato al tempo strettamente necessario e deve essere costantemente controllato dal sanitario." L"art. 82 del DPR n. 230 del 30 giugno 2000 afferma : "La coercizione fisica, consentita per le finalità indicate dal comma terzo dell"art. 41, si effettua sotto il controllo del sanitario con l"uso dei mezzi impiegati per le stesse finalità negli ospedali pubblici ". Il Decreto del Presidente della Repubblica n. 230/2000 ripropone di fatto i contenuti dell"art. 60 del Regio Decreto n. 615/1909 affermante che debbono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l"autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell"istituto che indichi la natura del mezzo di coercizione. Questa norma secondo l"opinione di alcuni magistrati sarebbe stata "tacitamente" abrogata dalla legge n.180/1978, ma secondo le sentenze di altri magistrati è ancora in vigore. In realtà l"art. 11 della legge n.180/1978 ha abrogato espressamente altre norme e non questa, l"art.15 CC "delle fonti del diritto" afferma che le leggi non sono abrogate che da leggi posteriori per dichiarazione "espressa" del legislatore, il DPR n.230/2000 ne ha riproposto a posteriori delle legge n.180/1978 gli stessi contenuti e per costante giurisprudenza è riconosciuta la necessità di una prescrizione medica e l"obbligo di annotazione in cartella clinica a motivazione della contenzione fisica, nelle sentenze della Cassazione (Cass.Pen.sez.IV n.9170/2013) e anche nella sentenza n.825/2012 del Tribunale di Vallo della Lucania che ha condannato i medici per aver disposto una contenzione protratta illecita.

Dunque esistono casi eccezionali in cui il ricorso alla contenzione fisica è lecito in quanto previsto per disposizione di legge e casi eccezionali in cui il Codice Penale prevede cause di giustificazione : l"intervento per impedire un danno (art.40), l"aver agito col consenso dell"avente diritto (art.50) o per l"adempimento di un dovere (art.51) o nello stato di necessità (art.54) o per legittima difesa in caso di assistito violento non altrimenti contenibile (art.52).

Il Tribunale di Pordenone con sentenza n. 39\1992 ha escluso la punibilità per il reato di violenza privata dell"infermiere che aveva impiegato la contenzione fisica sull"assistito confuso in assenza di prescrizione medica ma in situazione di comprovata necessità nell"adempimento del dovere di somministrare una terapia endovenosa indifferibile (art.51 CP) e il Tribunale di Cagliari sez.GIP con sentenza n.934/2012 ha escluso la punibilità dei sanitari che hanno applicato la contenzione ad un paziente violento non altrimenti contenibile, confermata dalla Cass.Pen.sez.5 n.28704/2015.

L"art.54 CP afferma la non punibilità di chi ha commesso un fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale e non altrimenti evitabile di un danno grave alla persona, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. E" opportuno ricordare che lo stato di necessità non rende lecito ciò che è illecito (restrizione della libertà), ma lo rende "impunibile" per il contesto in cui tale atto viene compiuto. Il ricorso ingiustificato a mezzi di contenzione fisica è sempre illecito e può configurare principalmente le seguenti ipotesi di reato previste dal Codice Penale : art. 610 violenza privata, art. 590 lesioni personali colpose, art. 571 abuso dei mezzi di correzione, art. 572 maltrattamenti ripetuti, art.605 sequestro di persona. La contenzione fisica non deve essere una metodica abituale di accudimento, né una misura punitiva, né può essere giustificata da carenze organizzative assistenziali della struttura ospitante.

La responsabilità dell"applicazione e del monitoraggio dei mezzi di contenzione implica la valutazione della condotta di "tutti" i soggetti coinvolti nell"assistenza (art. 110 CP) e quindi richiede la documentazione dei compiti attribuiti e del loro corretto svolgimento. Pertanto è raccomandata dalla JCI l"adozione di un protocollo multidisciplinare per la gestione della contenzione fisica, intesa come "extrema ratio" in caso di fallimento di misure alternative adottate per prevenire un pericolo grave e attuale.

La prescrizione medica scritta dei mezzi di contenzione fisica deve sempre indicare la motivazione per cui si prescrive la contenzione temporanea come extrema ratio, il mezzo di contenzione prescritto, la durata temporanea e comunque inferiore a 12 ore continuative e il monitoraggio programmato per escludere eventuali danni e per rilevare subito la necessità di interrompere la contenzione appena cessa il pericolo che l"ha resa necessaria.

 La raccomandazione del Ministero della Salute n.13 del 1 dicembre 2011 per la prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie riconosce che il 78% delle cadute è prevedibile per fattori di rischio identificabili, che il riscontro anamnestico di una precedente caduta negli anziani è un indicatore di alto rischio di nuova caduta, che la metà degli anziani ricoverati con frattura di femore da caduta perdono la capacità di deambulare e il 20% di essi muore per complicanze entro sei mesi. La stessa raccomandazione afferma che la contenzione fisica deve essere applicata solo ai casi strettamente necessari per finalità assistenziali terapeutiche su prescrizione medica scritta o valutazioni infermieristiche documentate, solo dopo aver attuato misure assistenziali alternative e corretto i fattori di rischio per le cadute, deve essere riportata in cartella clinica, deve essere preceduta da interventi relazionali con il coinvolgimento possibile del paziente e l"informazione ai familiari, deve essere limitata al tempo minimo indispensabile e quindi monitorata per il rischio di danno psico-fisico correlato.

I dispositivi per la contenzione specificatamente prodotti e autorizzati e di norma utilizzati sono spondine al letto, tavolino avvolgente e cinture addominali o pelviche in carrozzina per prevenire le cadute e bracciali per mantenere la sicurezza dei presidi infusivi e respiratori salvavita (www.ausl.ra.it : Procedura per la gestione della contenzione fisica, SSR Emilia Romagna, AUSL Ravenna, 2014).

Le spondine a letto e le cinture in carrozzina sono considerate come ausili terapeutici dal Decreto Ministeriale Sanità n.332/1999 e pertanto vengono fornite con onere a carico del SSN ai sensi della legge n.104/1992 artt 7 e 34 alle persone disabili in quanto la loro applicazione è riconosciuta come mezzo di prevenzione delle cadute nella circolare del Ministero della Salute n.13/2011.

Il modello del nursing abilitante esclude l"uso di mezzi di contenzione e di protocolli per la sua applicazione, mentre invece l"evidenza di un protocollo per l"uso di mezzi di contenzione è ancora prevista nella check list per l"accreditamento delle strutture sanitarie dalla Joint Commission International (JCI) che si occupa di sicurezza e qualità dell"assistenza (Nursing Clin North America 2015, 59/4: 6. s45-661). L" FDA statunitense nel 2014 ha pubblicato linee guide per l"uso appropriato delle spondine a letto (bed rails) in strutture sanitarie e nel 2013 per l"uso delle cinture in carrozzina (wheelchair belt devices) disponibili online (www.fda.gov/MedicalDevices/ ) .

C"è una differenza sostanziale tra applicazione accettata di una misura di sicurezza classificata e utilizzata come ausilio (di norma spondine al letto e cinture in carrozzina) e contenzione fisica contro la volontà della persona assistita implicante una privazione della libertà individuale (Nursing Times 2009, 105: 26), tuttavia usando indifferentemente il termine "contenzione" manca una distinzione lessicale ufficiale che distingua le due diverse condotte. Inoltre ad oggi in letteratura ancora molti studi e programmi sulla decontenzione presentano ad una revisione evidenti problemi di qualità metodologica scientifica (BMC Geriatrics 2015, 15: 152; Nursing Times 2009, 105: 26).

Ruolo dello psichiatra e Disturbi comportamentali

 Lo psichiatra viene spesso chiamato a valutare e trattare i disturbi comportamentali anche in assistiti che non hanno una diagnosi psichiatrica ed è chiamato in causa nella valutazione della responsabilità professionale riguardo la contenzione (Psichiatria & Giustizia 2015, XVI: 1-18).

In merito al suo ruolo si rilevano le seguenti osservazioni:

 -         è vero che lo psichiatra ha compiti di cura e non di custodia, è vero che il malato si cura per la sua necessità indifferibili riguardanti la sua malattia e non per contenere la sua presunta pericolosità, è vero che i compiti di pubblica sicurezza rientrano nella posizione di garanzia delle forze dell"ordine ;

-         Ma è anche vero che una quota rilevante dei criteri diagnostici del DSM fa riferimento a comportamenti e nella fase di urgenza in particolare l"analisi clinica è spesso l"analisi dei comportamenti, è vero che una quota rilevante di ricoveri nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) sono motivati da disturbi del comportamento con connotazioni violente, è vero che lo psichiatra è riconosciuto e si riconosce come lo specialista esperto nei disturbi del comportamento in particolare auto-lesivi, è vero che esiste la possibilità che il malato passi da comportamenti auto-lesivi ad etero-lesivi e dunque è necessario che lo psichiatra condivida con le sue competenze la presa in carico condivisa degli assistiti con disturbi comportamentali anche solo per un monitoraggio esperto, anche se sono anziani di competenza geriatrica e anche se non viene posta una diagnosi di malattia mentale (http://dsm.psychiatryonline.org ).

L"addestramento e la formazione multidisciplinare sulla gestione pratica nell"urgenza degli utenti che manifestano comportamenti violenti è fornita da autorevoli linee guida come quelle inglesi del National Institute for Health and Care Excellence - NICE 2015 ( www.nice.org.uk/guidance/ng10 ; Can J Psychiatry 2015, 60/7: 1-7; West J Emerg Med 2012, 13/1: 35-40). Per ridurre l"escalation dei comportamenti aggressivi vengono proposti interventi di desensibilizzazione basati sulla comunicazione verbale (tipo tecnica talk down) e non verbale che hanno un razionale nella psicologia cognitivo-comportamentale e seguono il modello del ciclo dell"aggressività. Le evidenze dimostrano che la riduzione del ricorso alla contenzione fisica nei servizi psichiatrici riduce anche gli episodi di aggressività degli assistiti (Psychiatric Services 2015, 66: 303-309).

L"impiego della contenzione ambientale è regolamentato da linee guida 2014 dell"American Psychiatric Nurses Association (www.apna.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3335 ). Il tema è oggetto del dibattito su strutture protette con porte aperte o porte chiuse, ma anche sulla percezione dell"assistito intenzionato ad uscire davanti ad una porta d"uscita chiusa per tutti oppure davanti l"essere impedito personalmente e fisicamente dagli operatori ad attraversare una porta aperta solo per gli altri.

Anche al di fuori delle ipotesi di ricovero coatto come il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) regolato dalla legge n. 180/1978 secondo le procedure disposte dagli artt. 33 e 34 della legge n. 833/1978, , per i magistrati lo psichiatra è titolare di una posizione di garanzia, gravando sullo stesso doveri di protezione e sorveglianza del paziente in carico in relazione al pericolo di condotte auto-lesive (Cass Pen. Sez.IV n.48292/2008 e n.16075/2013) ed etero-lesive (Cass.Pen.sez.IV n.18950/2009).

Infine va rilevato che secondo alcuni magistrati il loro giudizio nelle sentenze è condizionato dalla qualità delle perizie sanitarie per cui risulta importante che tutti i sanitari condividano le evidenze scientifiche aggiornate sulle buone pratiche assistenziali per giudicare le condotte dei loro colleghi.

Conclusioni

Tutti i sanitari sono portatori di una posizione di garanzia che comporta l"obbligo solidale di tutelare responsabilmente la salute e la vita degli assistiti a loro affidati da ogni pericolo prevedibile ed evitabile, in particolare nel caso di assistiti incapaci di autodeterminarsi.

Tale obbligo deriva dagli artt. 2 e 32 della Costituzione e poi da altre norme (art.40 codice penale: non impedire un evento che si ha l"obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo) e contratti che hanno forza di legge tra le parti (art.1372 codice civile).

L"uso temporaneo della contenzione fisica negli anziani istituzionalizzati è oggetto di un dibattito etico-politico continuo (J Med Ethics 2006, 32: 148-152 ; Ann Ist Super Sanità 2013, 49/3: 281-285) ed è riconosciuto nelle raccomandazioni del 29 luglio 2010 della Conferenza Stato-Regioni sulla contenzione fisica (10/081/CR07/C7), nelle sentenze della Cassazione e nel parere dal CNB 2015 solo come extrema ratio temporanea in caso di pericolo di vita grave e attuale quando gli interventi alternativi attuati non hanno garantito la sicurezza delle persone.

Il coraggio di cambiare nell"interesse pubblico degli assistiti inizia dall"onestà di riconoscere criticità ed evidenze senza pregiudizi, senza sovrastimare o sottostimare rischi e benefici delle pratiche assistenziali adottate, e dall"impegno a costruire insieme nuovi modelli assistenziali per una vera comunità solidale, adeguati ai bisogni crescenti di una popolazione sempre più anziana

(www.nhsconfed.org/.../growing-old-together-sharing-new-ways-to-support-older-people).