Sullo stesso trattamento (cellule staminali sviluppate con il metodo Stamina) cittadini con gli stessi diritti costituzionali si appellano alla giustizia per esigenze differenti: alcuni per denunciare truffe, altri per mantenere vive le loro aspettative.

La piccola Celeste è una bambina affetta da atrofia muscolare spinale (SMA) di tipo I, trattata dal suo pediatra, il dott. Marino Andolina, con trapianti di cellule staminali mesenchimali adulte.

Le dichiarazioni del pediatra, alimentate dall"immancabile tempesta mediatica, hanno legittimato l"efficacia di questo trattamento: lui ha scoperto una terapia salvavita, mentre comunità scientifica e istituzioni non credono al miracolo, negano il trattamento ad altri pazienti con la stessa malattia e vogliono condannare a morte la piccola Celeste.

Prendo spunto dal post pubblicato qualche giorno fa sul mio blog, raccolgo l"invito dell"amico Gavino Maciocco: riassumere i fatti, sintetizzare le prove di efficacia e fare qualche considerazione personale.

I fatti

8-9 maggio 2012.  I NAS di Torino, coadiuvati da personale dell"Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), effettuano un sopralluogo ispettivo presso l"Azienda Ospedaliera (AO) Spedali Civili di Brescia in esecuzione di delega emessa dalla Procura della Repubblica di Torino, firmata dal PM Raffaele Guariniello. L"obiettivo è verificare i dettagli tecnici sulla produzione di cellule staminali e sulla loro somministrazione ad alcuni pazienti trattati presso la struttura ospedaliera.

15 maggio 2012. Il ministro Balduzzi dispone un"indagine amministrativa presso l"AO Spedali Civili di Brescia per verificare il rispetto delle norme sui trattamenti eseguiti con cellule staminali preparati dalla Stamina Foundation. L"AIFA, sentito il Ministro della Salute, decreta con un"ordinanza il blocco di  "prelievi, trasporti, manipolazioni, colture, stoccaggi e somministrazioni di cellule umane presso l"AO Spedali Civili di Brescia, in collaborazione con la Stamina Foundation".

7 agosto 2012. Per rimuovere il blocco deciso dall"AIFA i genitori della piccola Celeste presentano un ricorso al giudice del lavoro di Venezia che, tra la prima udienza (21 agosto) e quella di rinvio (28 agosto), dispone un"infusione urgente di staminali, per evitare che le condizioni della piccola possano aggravarsi.

22 agosto 2012.  La Procura della Repubblica di Torino chiude le indagini preliminari sulle attività della Stamina Foundation, ipotizzando i reati di somministrazione di farmaci imperfetti e pericolosi per la salute pubblica: 13 indagati per truffa e associazione a delinquere dopo gli esposti alla magistratura da parte di pazienti che sostengono di aver pagato molte migliaia di euro per ottenere le cure con le staminali sviluppate con il metodo Stamina.

31 agosto 2012.  La sentenza del giudice del Tribunale di Venezia dà il consenso a disapplicare l"ordinanza dell"AIFA per proseguire la terapia che la piccola stava seguendo prima che le indagini dei NAS e della Procura di Torino investissero la Stamina Foundation. Secondo le motivazioni del giudice la cura somministrata a Celeste è "da considerarsi cura compassionevole, prevista dal decreto ministeriale Turco del 2006 ripreso poi da Fazio nel 2008″ e "non esiste allo stato attuale alcuna cura sperimentata idonea a far arrestare e regredire tale malattia, o quantomeno a farne rallentare il decorso". Ignorando la posizione delle Istituzioni, un giudice di Catania ordina di riattivare la cura con cellule staminali (stessa terapia) per Smeralda, bambina di 17 mesi in coma dalla nascita per i danni celebrali causati da un"asfissia al momento della nascita (altra malattia)!

31 agosto 2012. Un comunicato stampa del Ministero della salute e AIFA ribadisce che "Il trattamento eseguito presso l"Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia non soddisfa i requisiti previsti dal Decreto 5 dicembre 2006 relativo ai trattamenti per terapia cellulare su singolo paziente; non è stato eseguito in base ad alcun metodo scientifico documentato; non vi sono inoltre comprovati dati scientifici sulla sua efficacia".

5 settembre 2012. L'ordinanza del TAR di Brescia respinge la richiesta di sospensiva del provvedimento dell"AIFA dello scorso maggio avanzata da tre famiglie e rimanda la sentenza definitiva al 16 gennaio. Il laboratorio attrezzato agli Spedali Civili di Brescia può erogare le cure solo alle due bambine «graziate dai giudici civili». Gli altri malati non sono ammessi a meno che non avvivi un immediato iter civile che dia loro ragione.

Le evidenze

Solo per alcune malattie ematologiche, dermatologiche e dell"occhio (dove si utilizzano cellule staminali orientate rispettivamente a produrre cellule del sangue, della pelle e della cornea) esistono prove di efficacia terapeutica. La suggestiva ipotesi che cellule staminali manipolate in laboratorio possano trasformarsi in cellule capaci di rigenerare tessuti malati (ad esempio, nelle malattie neurodegenerative e muscolari), oltre a non essere sostenuta da prove di efficacia è stata appannata da recenti segnalazioni di tumori insorti in pazienti trattati con staminali. In questi casi si parla di "terapie cellulari" che devono seguire lo stesso iter sperimentale dei farmaci per essere approvati dalle autorità regolatorie. In ogni caso, un"approvazione esplicita è richiesta in tutti i casi in cui, pur non essendoci manipolazione delle cellule, non esiste una provata efficacia terapeutica.

L"identificazione di una terapia efficace per la SMA è obiettivo primario della comunità scientifica, oltre che delle associazioni di pazienti e delle famiglie. Oggi esistono una decina di potenziali terapie (di cui alcune basate sull"uso di cellule staminali) supportate da dati preliminari pubblicati in letteratura, ma la maggior parte di queste terapie non è ancora stata sottoposta a sperimentazioni cliniche.

Rispetto al trapianto di cellule staminali adulte utilizzato dal dott. Andolina nella SMA, non è riportato in letteratura alcuno studio che ne dimostri l"efficacia. Questa è stata legittimata dalle comunicazioni dello stesso pediatra ai media, dalla valutazione degli outcome da parte della famiglia della piccola Celeste. Dall"ordinanza del TAR di Brescia si apprende che esiste "un"unica pubblicazione, di tre pagine, redatta dal Dott. Mario Andolina su una rivista edita in Corea".

I risultati preliminari di cinque bambini trattati all"Ospedale Burlo Garofalo di Trieste con il "protocollo Andolina" non hanno avuto miglioramenti tali da potere essere considerati "fuori pericolo", né hanno mostrato alcuna evidenza di miglioramento dopo il trattamento.

Le (amare) riflessioni

Tutte le azioni dell"uomo sono sostenute dalla ragione e dalla emotività: i pazienti e i loro familiari riducono la componente razionale in proporzione alla gravità della malattia. E quando si è in preda alla disperazione si cercano ovunque appigli e speranze, facilitando il proliferare di venditori di illusioni (con e senza conflitti di interesse). Pertanto, dal punto di vista emotivo è indubbio che un genitore accetterà qualsiasi proposta di cura per un figlio con una malattia letale; tuttavia, è inaccettabile dal punto di vista professionale e deplorevole dal punto di vista umano che un medico utilizzi un trattamento di efficacia non documentata e potenzialmente rischioso. Una simile condotta crea e alimenta false speranze, espone i pazienti a rischi sconosciuti e spreca risorse pubbliche e private. Nel caso specifico, la terapia del dottor Andolina, oltre a non essere supportata da alcuna prova di efficacia, è prodotta da un"azienda indagata per vari reati in un laboratorio screditato da un provvedimento dell"AIFA. Non è sufficiente per dire basta?

In realtà questo testimonia l"insopprimibile irrazionalità con la quale la medicina deve confrontarsi, nonostante gli sforzi verso un approccio evidence-based:  infatti, quanto più le situazioni sono difficili, tanto più emerge il ruolo di un medico paladino estremo della salute che si sente in obbligo di curare ogni malattia in tutti i pazienti, senza considerare i limiti delle evidenze scientifiche disponibili. Un medico incapace di accettare e condividere con il paziente che, nonostante i progressi della scienza, rimangono ampie zone grigie che non possono essere riempite con "esperimenti individuali", scientificamente inutilizzabili ed eticamente inaccettabili, soprattutto se condotti su pazienti in preda alla disperazione disponibili a provare qualunque terapia.

Inoltre, nonostante la radice comune, l"uso compassionevole di un trattamento non coincide con la compassione verso chi – malato o familiare – è disperato per la mancanza di prospettive terapeutiche. Infatti, l"uso compassionevole per essere etico deve sempre muoversi nel perimetro della scienza, deve rispettare le regole della ricerca ed essere autorizzato dal comitato etico. Purtroppo, anche se sotto il profilo giuridico, medico ed etico è indispensabile una "specifica pronuncia del comitato etico sul rapporto favorevole fra i benefici ipotizzabili e i rischi prevedibili del trattamento proposto, nelle particolari condizioni del paziente", dal verbale del sopralluogo ispettivo 8-9 maggio 2012 risulta l"assenza di tale specifica pronuncia per tutti i 12 pareri resi dal comitato etico della AO di Brescia!

Infine, quello che più sorprende è come i tribunali, tralasciando i provvedimenti delle massime istituzioni sanitarie, entrino a gamba tesa senza considerare evidenze scientifiche, etica e metodologia della ricerca, ma soprattutto senza un pizzico di buon senso: un Giudice del Lavoro,  sotto le spoglie di Medico d"Urgenza, autorizza (o prescrive?) "una infusione di cellule staminali in via provvisoria e urgente nelle more tra la prima udienza e quella di rinvio".

Ecco perché sullo stesso trattamento (cellule staminali sviluppate con il metodo Stamina) cittadini con gli stessi diritti costituzionali si appellano alla giustizia per esigenze differenti: alcuni per denunciare truffe, altri per mantenere vive le loro aspettative quando la scienza dimostra la sua debolezza!

Si ringraziano Sandro Spinsanti, Danilo Di Diodoro, Romano Tenconi, Carlo Hanau, Matilde Leonardi e Giorgio Lambertenghi per i loro commenti che hanno ispirato alcune delle considerazioni riportate.