Malpractice medica - Diagnosi errata -  Michela Del Vecchio - 28/01/2019

Conseguenze dell’inadempiuto obbligo di informazione medica– Corte d’Appello di Catania 15 ottobre 2018 n. 2137

Sul dovere di informazione medica vi è una ricca casistica giurisprudenziale che è giunta, sin dal 2002 (Cassazione Civile, III Sezione, 30328/02) a definire l’obbligo di informazione come un obbligo accessorio a quello di prestazione e, quindi, inquadrato nel genus degli obblighi di protezione che si affiancano all’obbligazione medica principale.

La finalità dell’informazione medica è proprio quella di assicurare il diritto della persona, che si rivolge per assistenza e cure ad un medico, all’autodeterminazione garantendole la libertà di accettare o rifiutare il percorso terapeutico o assistenziale proposto.

Anche la Corte d’Appello di Catania, con la sentenza in commento, torna sul tema dell’obbligo di informazione medica sotto il triplice profilo: a) la natura dell’obbligazione del medico a informare la paziente; b) il nesso di causalità fra l’omessa informazione e il danno conseguente; c) i danni risarcibili prodottisi in conseguenza dell’omessa informazione.

Il caso conosciuto dalla Corte riguarda l’impedita scelta ad una madre di accedere alle procedure di interruzione volontaria della gravidanza di cui alla Legge 194/78 per omessa informazione sulle reali condizioni del feto, omissione a sua volta motivata da una errata lettura diagnostica delle immagini prenatali e conseguente omessi accertamenti biomolecolari.

Alla nascita il bimbo presentava malformazioni gravi che, pur non incidendo sulla sua vitalità, pregiudicavano uno stato di benessere di vita e minavano l’equilibrio della famiglia che lo accoglieva e quello psico fisico della madre.

I giudici catanesi, nel conoscere anche l’istruttoria svolta nel processo civile per la dimostrazione dell’esistenza e dell’entità dei danni lamentati, ribadivano in primo luogo la natura contrattuale dell’obbligazione medica di informazione a cui accede l’osservanza, nell’adempimento dell’obbligazione indicata, del dovere di diligenza.

Sulla natura contrattuale dell’obbligo di informazione già le Sezioni Unite della Cassazione, con decisione del 19 dicembre 2007 n. 26724 avevano sottolineato che l’informazione medica, presupposto per un consenso libero e consapevolmente informato, costituiva una nuova forma di responsabilità sanitaria collegata con il diritto costituzionalmente garantito (art. 13 Cost) che tutela la libertà personale di disporre del proprio corpo. Secondo l’indicata giurisprudenza, infatti, la correttezza o meno del trattamento non assume rilievo ai fini della sussistenza dell’illecito per violazione del consenso informato (in quanto è del tutto indifferente ai fini della configurazione della condotta omissiva dannosa e dell’ingiustizia del fatto) ma sussiste anche per la semplice ragione che il paziente, a causa della mancanza di informazione, non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con volontà consapevole delle sue implicazioni.

A tale pronuncia delle Sezioni Unite della Cassazione si sono uniformate altre decisioni della Suprema Corte. A solo titolo esemplificativo si richiama la decisione della III Sezione Civile della Cassazione del 4 giugno 2013 n. 14024 secondo cui “il consenso informato è legato all’intervento o alla terapia concordata tra medico e paziente”, ovvero la decisione sempre della III Sezione Civile della Cassazione del 20 agosto 2013 n. 19220 per cui “la finalità dell’informazione che il medico è tenuto a dare è quella di assicurare il diritto all’autodeterminazione del paziente il quale sarà libero di accettare o rifiutare la prestazione medica. E’ pertanto irrilevante la qualità del paziente al fine di stabilire se vi sia stato o meno consenso informato, potendo essa incidere solo sulle modalità di informazione, in quanto l’informazione deve sostanziarsi in spiegazioni dettagliate e adeguate al livello culturale del paziente, con l’adozione di un linguaggio che tenga conto del suo particolare stato soggettivo e del grado di conoscenze specifiche di cui dispone. Il consenso deve però essere sempre completo, effettivo e consapevole ed è onere del medico provare di aver adempiuto tale obbligazione a fronte dell’allegazione di inadempimento da parte del paziente”.

Conforme a tali dicta giurisprudenziali è la decisione in commento con la quale i Giudici catanesi hanno affermato che la “condotta colposa del sanitario convenuto” è consistita nel “non aver diagnosticato le anomalie fetali” e ciò, a sua volta, ha impedito “il doveroso avvertimento alla paziente … ridotta capacità diagnostica” impedendole la scelta anche in termini di approfondimento delle indagini fetali.

Indifferente, a tal proposito, l’osservanza delle linee guida posto che, come sottolineato nella decisione in commento, “la conformità della condotta professionale alle linee guida non costituisce di per sé causa di esonero del sanitario da responsabilità tutte le volte in cui la specificità del caso concreto imponga uno standard di diligenza più elevato”.

Tale affermazione, peraltro, si pone in linea con le indicazioni contenute nel Codice di Deontologia Medica (2006) il cui art. 33 prescrive che “il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostiche – terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al ine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico – terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di notizie da parte dle paziente, anche in tema di prevenzione, deve essere soddisfatta.

Tali indicazioni, peraltro, rispondono anche al tema stesso della “cura” come contatto diretto del sanitario con il paziente di natura sociale qualificabile comunque come obbligazione ex art. 1173 c.c.

Collegata a tale indagine sulla condotta del sanitario si pone l’indagine sul nesso causale tra le omesse informazioni e il danno da mancato esercizio del diritto di decidere.

Nella fattispecie conosciuta dai Giudici catanesi, il nesso di causalità di cui si parla riguardava la possibilità di scegliere, ove l’informazione fosse stata completa e corretta, l’interruzione o meno della gravidanza in presenza dei presupposti di cui alla legge 194/78 (esistenza di un grave pericolo per la vita della donna; processi patologici del feto che determinino grave pericolo per la salute fisica e psichica della donna). Ebbene, sul termine “grave” indicato nella legge citata, i giudici di appello hanno condiviso le osservazioni del Tribunale in primo grado secondo cui le “rilevanti” malformazioni del feto potevano tradursi in un “grave” pericolo per la donna o meglio in gravi “riflessi sulla vita della donna, essendo evidente che l’equilibrio psichico della donna in stato di gravidanza possa essere turbato e gravemente compromesso non solo da malformazioni e difetti gravi ma anche dalla prospettiva di problematiche future del bambino la cui risoluzione comporti un impegno considerevole sul piano emotivo e finanziario”.

Nella decisione in commento si legge infatti testualmente che “le patologie fetali diagnosticabili … sebbene non rilevanti quoad vitam né quoad valitudinem perché curabili, richiedono tuttavia interventi e cure … la cui complessità ne implica senz’altro la rilevanza nel senso richiesto dalla legge”.

L’accertamento della lesione del diritto di scegliere è un accertamento da compiersi con un giudizio prognostico ex ante “nel senso che il giudice … deve stabilire –con valutazione da compiersi ex ante e cioè con riferimento al momento in cui il medico omise la corretta informazione – se la conoscenza del reale stato delle cose avrebbe ingenerato nella madre un processo patologico fisico o psichico destinato ad evolvere in pericolo grave per la salute della stessa” (così decisione della Corte d’Appello di Catania in esame).

Concorrono a formare tale convincimento le presunzioni anche semplici rispondenti ai requisiti di cui all’art. 2729 c.c. potendo trarsi argomento di prova sul nesso di causalità tra l’omessa informazione e la lesione del diritto di decidere anche da fatti ignoti inferenti sul fatto noto (circostanze emergenti da dati istruttori da cui ricavare la volontà della madre di interrompere la gravidanza nella possibile esistenza di patologie fetali).

Ultima analisi compiuta dalla Corte di Catania attiene ai danni risarcibili o, meglio, ai soggetti legittimati a chiedere il ristoro dei danni.

Tra tali soggetti, in coerenza con il principio dettato dalle Sezioni Unite con decisione 25767/15, non può annoverarsi il nascituro posto che non è ravvisabile nel nostro sistema giuridico un diritto a  nascere solo sani: “in tema di responsabilità medica da nascita indesiderata, il nato disabile non può agire per il risarcimento del danno, neppure sotto il profilo dell’interesse ad avere un ambiente familiare preparato ad accoglierlo, giacchè l’ordinamento non conosce il diritto a non nascere se non sano, né la vita del bambino può integrare un danno – conseguenza dell’illecito omissivo del medico”.

Sotto tale profilo, condividendo l’affermata inesistenza di un diritto a non nascere se non sani, si pongono delle riflessioni sul danno comunque che il nato disabile possa aver subito ove una tempestiva e corretta diagnosi prenatale avrebbe potuto portare alla correzione di alcune malformazioni già in fase appunto pre natale.

Non appare questo il caso esaminato dalla Corte di appello di Catania che, pertanto, ha escluso il risarcimento del danno richiesto per il minore.