Malpractice medica - Struttura sanitaria -  Redazione P&D - 13/08/2018

Dovere di sorveglianza in luogo di cura e concorso del fatto colposo del creditore - Cass. Civ. n. 19189/18 - C.C.

Nella fattispecie recentemente esaminata dalla Corte, a seguito di un Trattamento Sanitario Obbligatorio un giovane cui era stato diagnosticato un disturbo della personalità veniva ricoverato presso il servizio psichiatrico di una struttura ospedaliera dove, dopo qualche giorno, veniva trovato in coma dal quale derivavano gravi postumi invalidanti.

L’interessato ed i suoi genitori, per quanto di rilievo in questa sede, convenivano in giudizio l’azienda sanitaria provinciale chiedendo la condanna al risarcimento dei danni per essere stato il paziente, fra l’altro, lasciato in stato di abbandono sino al ritrovamento in stato comatoso.

In sede di appello si rilevava la responsabilità della struttura per avere lasciato il paziente privo della necessaria sorveglianza (quest’ultimo nonostante la terapia a base di metadone cui era stato sottoposto in quanto soggetto da anni tossicodipendente e con sintomi di astinenza, aveva verosimilmente trovato modo di acquisire ed assumere sostanze oppiacee ed alcool) e, d’altra parte, si affermava la responsabilità della vittima nella produzione del fatto dannoso.

La responsabilità della vittima veniva riconosciuta nella misura del 70% e la relativa questione dedotta innanzi alla Corte di Cassazione per violazione e falsa applicazione delle norme di legge.

Nel dichiarare l’infondatezza del motivo la Corte pone in evidenza la rilevanza degli obblighi di sicurezza e protezione dei soggetti ricoverati, che dovrebbero essere sorvegliati in modo adeguato rispetto alle loro condizioni.

Un particolare dovere di sorveglianza, per altro verso, presupporrebbe, sempre secondo le parole della Corte, la prova concreta della incapacità di intendere e di volere del soggetto.

Nel caso di specie la terapia appropriata aveva stabilizzato il paziente e non si aveva ragione di pretendere modalità di sorveglianza particolarmente differenziate ma, le recuperate capacità mentali del paziente, ancora ricoverato in un reparto psichiatrico, non erano sufficienti ad evitare comportamenti autolesionistici. Eventuali contatti con l’esterno avrebbero dovuto, inoltre, essere in qualche modo regolamentati o sorvegliati.


RITENUTO IN FATTO
1. La vicenda posta alla base del ricorso per cassazione riguarda un ricovero coatto del ricorrente presso il servizio psichiatrico degli Ospedali Riuniti di S., intervenuto il 14 marzo 1998, in seguito a una diagnosi di disturbo di personalità con predominio delle manifestazioni sociopatiche o sociali, che aveva provocato un'ordinanza sindacale di TSO nei suoi confronti. Sul presupposto che il paziente versasse in una crisi di astinenza da sostanze stupefacenti, gli veniva prescritto un trattamento con metadone. Dopo vari giorni di trattamento il 19 marzo, alle ore 5:30, veniva trovato in stato di corna da cui sono derivati postumi invalidanti, con un quadro neuromotorio di tetraparesi spastica. L'azione giudiziaria pertanto è stata esperita dal soggetto ricoverato, allora ventunenne, e dai suoi genitori nei confronti della struttura ospedaliera di ricovero, dell'azienda ospedaliera di riferimento e dei medici che avevano praticato le cure, per ottenere la condanna al risarcimento in relazione ai rispettivi titoli di responsabilità, sull'assunto che al momento del ricovero non fosse stata accertata l'esistenza di tracce di sostanze stupefacenti nel sangue e che, anzi, i risultati degli esami ematici dovevano fare intendere ai sanitari l'esistenza di alcol-dipendenza, incompatibile con il trattamento mediante metadone; deducevano altresì i ricorrenti che il paziente fosse stato lasciato in stato di abbandono fino a che non era stato trovato in corna, dal quale si è ripreso con postumi invalidanti. Nel primo grado veniva esperita una c.t.u. e il tribunale di Sciacca, dopo avere dichiarato il difetto di legittimazione passiva dell'ospedale di S., condannava l'azienda Usl di A., competente per il TSO, e il medico che aveva somministrato varie dosi di metadone al risarcimento del danno, in solido tra loro, nella misura di euro 573.632,62 in favore dell'assistito rimasto invalido e di euro 77.470 in favore dei genitori. La sentenza veniva impugnata da tutte le parti convenute e gli attori formulavano appello incidentale per le domande non accolte
2. La Corte d'appello di Palermo pronunciava prima, una sentenza non definitiva (numero 828 del 2014 pubblicata il 20 maggio 2014) con cui, in parziale riforma della sentenza del tribunale di S., e in accoglimento dell'appello incidentale proposto dal medico, rigettava la domanda degli attori nei suoi confronti reputando che il metadone somministrato, avuto riguardo del basso dosaggio, non fosse stata una terapia inappropriata su un soggetto da anni tossicodipendente e che aveva presentato sintomi di astinenza; rigettava, invece, l'appello dell' azienda sanitaria di A. tendente ottenere la riforma, nei suoi confronti, della condanna pronunciata contro la struttura sanitaria, ritenendo che la struttura fosse in parte responsabile per avere lasciato il paziente privo della necessaria sorveglianza nella fase di ricovero, posto che era presumibile che il paziente avesse trovato il modo di acquisire sostanze oppiacee o alcool da cui era dipendente; affermava, quindi, la corresponsabilità della vittima nella produzione dell'evento dannoso che lo aveva riguardato nella misura del 70%, attribuendo la restante quota del 30% all'azienda sanitaria appellante. Disponeva infine la rimessione della causa sul ruolo per gli accertamenti inerenti alle condizioni di salute dell'attore e per la quantificazione dei danni. La difesa degli attori faceva riserva di impugnazione della sentenza non definitiva della Corte.
3. Con sentenza definitiva veniva accertata la sussistenza di postumi invalidanti nella misura del 80% di danno biologico; pertanto la somma complessiva a titolo risarcitorio veniva rideterminata in euro 561.463,47, oltre interessi legali dalla data della sentenza soddisfo; l'azienda ospedaliera veniva inoltre condannata al risarcimento di euro 32.000,19 a favore dei genitori della vittima; dichiarava compensate, in ragione di un mezzo, le spese del doppio grado di giudizio relative al rapporto processuale tra l'azienda sanitaria e gli attori; dichiarava interamente compensate tra le parti le spese del doppio grado del giudizio relative al rapporto intercorso tra il medico e gli attori; condannava gli attori alla rifusione delle spese del doppio grado del giudizio sostenute dal medico Dott. omissis, ordinando la distrazione delle medesime in favore del procuratore antistatario; poneva infine le spese di c.t.u. del doppio grado, in ragione del 50% a carico dell'appellante azienda sanitaria di A., e in ragione 50% a carico solidale degli attori.
4. Avverso la sentenza 777/2016 pubblicata il 28 aprile 2016, non notificata, nonché avverso la precedente sentenza non definitiva numero 828/2014 pubblicata il 20 maggio 2014 della corte d'appello di Palermo, con atto notificato il 25 novembre 2016, propongono ricorso per cassazione i signori omissis, madre del ricorrente, affidato a due motivi di ricorso. L'Azienda sanitaria provinciale di A. ha notificato controricorso e ricorso incidentale, notificato in data 23 dicembre 2000, affidato a un motivo. Il dottor omissis ha notificato controricorso notificato per via telematica, munito di attestazione di ricevuta sulla copia analogica della relata della notifica sottoscritta digitalmente, in data 30/12/2016; i ricorrenti hanno presentato controricorso per resistere al ricorso incidentale a' sensi dell'articolo 371, comma quattro, c.p.c., notificato per via telematica.
CONSIDERATO IN DIRITTO
1. SUL PRIMO MOTIVO. Con il primo motivo i ricorrenti denunciano la violazione o falsa applicazione ai sensi dell'articolo 360 comma 1, numero 3 cod.proc.civ. delle norme di cui alle articoli 1176, 1218.2697 codice civile, ovvero, in alternativa, la violazione o falsa applicazione dell'articolo 132 comma due, numero quattro cod.proc.civ. e l' omesso esame di un fatto decisivo ai sensi dell'articolo 360, primo comma, numero 5 cod.proc.civ. in relazione alla responsabilità del medico e della struttura per le terapie apprestate. Si deduce in particolare che la Corte territoriale non abbia fatto buon governo dei principi su riparto dell'onere probatorio in tema di accertamento della responsabilità medica per la terapia praticata.
1.1. Il motivo è inammissibile. La sentenza della Corte d'appello, sulla scorta della c.t.u. espletata, ha ritenuto che la somministrazione di metadone, tra l'altro nei confronti di un soggetto che già in precedenza si era dimostrato propenso all'uso di oppiacei, anche in ragione dei bassi dosaggi somministrati, non sia stata causa dello stato di coma, e che tale stato sia conseguenza di una mancata sorveglianza del paziente che, durante il ricovero, avrebbe autonomamente assunto ulteriori dosi di alcool e oppiacei, posto che la successiva applicazione della terapia specifica di contrasto a sostanze tossiche (Narcan) ha evitato la morte del paziente, ma non i danni cerebrali che nel frattempo si sono instaurati. Pertanto la Corte ha ritenuto che un maggior controllo poteva consentire un precoce trattamento o comunque poteva evitare l'auto o etero somministrazione di sostanze tossiche. La ragione del decidere riposa quindi in un accertato difetto di nesso di causalità tra la somministrazione del metadone e le conseguenze patite, e in un ritenuto nesso di causalità tra l'omessa vigilanza e lo stato di coma acquisito, provocato dall'assunzione di oppiacei e di alcool mentre il paziente era in terapia con metadone, mentre i ricorrenti assumono che l'affermazione, fatta dalla Corte, della sussistenza di una convincente prova contraria circa la condotta colposa del medico sia del tutto apodittica e apparente. Inoltre i ricorrenti assumono che non siano state osservate le regole sugli oneri probatori in caso di responsabilità medica, per potere escludere la responsabilità conseguente alla terapia praticata..
1.2. La ragione del decidere riscontrabile nella decisione de qua si fonda sulla constatazione in fatto che la somministrazione di metadone da parte del medico della struttura, per il dosaggio somministrato, non possa avere causato la lesione successivamente riscontrata, e che quest'ultima, invece, sia diretta conseguenza dell'omessa vigilanza dell'Istituto sul ricoverato che, probabilmente, mentre era in fase di miglioramento è riuscito a procurarsi oppiacei ed alcool da cui era dipendente, posto che la cianosi è migliorata non appena è stato trattato con il farmaco di contrasto "Narcan". I ricorrenti, sul punto, omettono di indicare in quale passo della consulenza tecnica, le cui valutazioni sono state fatte proprie dai giudici, sia desumibile una diversa ricostruzione dell' evento occorso; essi , piuttosto, ripongono le diverse valutazioni su criteri astratti, attinenti alla prova della colpa medica, non valevoli per il caso in analisi ove vi è stato un accertamento in concreto della mancanza di un nesso causale tra la somministrazione di metadone, indicata come terapia appropriata, e la lesione riscontrata. Il motivo va dunque dichiarato inammissibile perché non offre elementi in concreto idonei a contrastare i rilievi svolti dalla Corte in merito alla carenza di prova della responsabilità medica per erroneo trattamento sanitario, non tenendo conto degli specifici rilievi svolti sulla base delle prove raccolte e della CTU ai fini del decidere, dimostrandosi la censura del tutto non pertinente rispetto alla decisione in concreto assunta e carente del requisito di autosufficienza di cui all'art. 366 numero 4 e 6 cod.proc.civ..
2. SUL SECONDO MOTIVO E SUL RICORSO INCIDENTALE.
2.1. Con il secondo motivo i ricorrenti denunciano la violazione e la falsa applicazione, ai sensi dell'articolo 360, primo comma, numero 3 cod. proc. civ., delle norme di cui agli articoli 1227 e 2056 codice civile, in relazione all'articolo 40 codice penale e agli articoli 1176, 1374 e 1218 codice civile in tema di concorso colposo del paziente. I ricorrenti si dolgono del fatto che sia stata attribuita la responsabilità prevalente al paziente, nella misura del 70%, rispetto a quella della struttura sanitaria che aveva ricevuto il paziente nel reparto psichiatrico sotto il regime di trattamento sanitario obbligatorio. Deducono che la Corte di merito, disattendendo le argomentazioni del tribunale di Sciacca che aveva definito di "pura fantasia" la circostanza relativa alla pretesa assunzione da parte del giovane di alcool o droga durante il ricovero in trattamento sanitario obbligatorio, dopo la somministrazione di metadone, avrebbe elevato la c.t.u. a fonte di prova di quella circostanza, non tanto per escludere il nesso causale tra il fatto e il danno, ma per affermare quel fatto come realmente accaduto e provato, anche ai fini del concorso colposo del danneggiato. Lo stesso capo della sentenza viene fatto oggetto di ricorso incidentale da parte dell'azienda sanitaria controricorrente, sull'assunto che vi sia stata una violazione dell'articolo 112 c.p.c. in quanto la Corte si sarebbe pronunciata su una domanda che gli attori non avevano proposto in prime cure e che comunque le medesime avevano radicalmente mutato ponendo a suo fondamento nuovi fatti costitutivi, vale a dire l'assunzione da parte del giovane di alcol e droga durante il ricovero coatto, allegati solo nella comparsa conclusionale del giudizio di primo grado: la domanda principale, attinente alla somministrazione di metadone in assenza di adeguati accertamenti preventivi e preliminari, quindi, si sarebbe in via del tutto inammissibile trasformata in domanda di accertamento di responsabilità per mancata vigilanza su un soggetto ricoverato in regime di trattamento sanitario obbligatorio, sull'assunto che le visite di terzi non erano annotate sulla cartella clinica e che un maggiore controllo sul paziente avrebbe potuto evitare l'eventuale ingestione o somministrazione di sostanze tossiche o, comunque, avrebbe consentito un rapido intervento da parte dei sanitari con terapia specifica.
2.2. Risulta preliminare la questione processuale di ius novum e di ultrapetizione posta dall'azienda controricorrente, al tempo resa oggetto di specifico appello, rigettato dalla Corte d'appello. Sul punto rileva osservare che la ASL non ha fatto riserva di impugnazione della sentenza non definitiva di rigetto, sebbene tale attività sia richiesta anche per il ricorso per cassazione, ai sensi dell'art. 361 cod.proc. civ., il che rende il ricorso incidentale del tutto inammissibile.
2.3. Il motivo dei ricorrenti, invece, è infondato. In proposito, vale la considerazione per cui, in ipotesi di lesioni determinatesi in fase di ricovero ospedaliero, che implica una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, «incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno l'onere di provare il nesso di causalità tra l'aggravamento della patologia (o l'insorgenza di una nuova malattia) e l'azione o l'omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l'impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l'inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l'ordinaria diligenza» (Cass. Sez. 3 - , Sentenza n. 18392 del 26/07/2017 (Rv. 645164 - 01).
2.4. Tra le prestazioni a carico della struttura assumono un ruolo rilevante gli obblighi, normalmente accessori, di sicurezza e protezione dei soggetti ricoverati, atteso che il contratto di ricovero produce, come sopra detto, quale effetto naturale ex art. 1374 cod. civ., l'obbligo della struttura sanitaria di sorvegliare il paziente in modo adeguato rispetto alle sue condizioni, al fine di prevenire che questi possa causare danni a terzi o subirne. A proposito della responsabilità per omessa vigilanza nei confronti di persona ospite di un reparto psichiatrico, anche se non interdetta ne' sottoposta ad intervento sanitario obbligatorio, questa Corte ha in più di una occasione ricondotto il rapporto nell'ambito contrattuale del rapporto di spedalità, ed in particolare di quel contratto atipico di assistenza sanitaria che si sostanzia di una serie complessa di prestazioni che la struttura eroga in favore del paziente, sia di natura medica che latu sensu di ospitalità alberghiera, con obbligazioni di assistenza e di protezione destinate a personalizzarsi in relazione alla patologia e alle condizioni soggettive del soggetto bisognoso di cure. In relazione a pazienti con problemi psichiatrici o di tossicodipendenza, la configurabilità di un particolare dovere di sorveglianza a carico del personale sanitario addetto al reparto, e della conseguente responsabilità risarcitoria per i danni provocati al ricoverato o dal ricoverato, presuppone la prova della concreta -e non presunta-incapacità di intendere o di volere del soggetto (in questo senso v. Cass. n. 2483 del 1997, Cass. n. 12965 del 2005, Cass. n. 22818 del 2010).
Pertanto il suddetto obbligo sussiste in ogni ipotesi, e la diversità di giudizio può incidere unicamente sulle modalità del suo adempimento a seconda dei casi che si presentano (Sez. 3, Sentenza n. 22331 del 22/10/2014).
2.5. L'obbligo di sorveglianza, dunque, è connaturato al regime di trattamento sanitario in fase di ricovero e, a maggior ragione, richiede la prova di un adempimento da parte della struttura ospedaliera commisurato alle condizioni effettive in cui si trova il paziente.
2.6. Ciò posto, in merito al nesso di causalità tra violazione dell'obbligo di protezione e di cura in fase di ricovero ed evento lesivo verificatosi all'interno della struttura, ai fini della valutazione della esigibilità di una condotta di stretta sorveglianza, nel caso di specie rileva certamente la circostanza che il paziente coattivamente ricoverato in regime di TSO, disposto ai sensi della legge 13 maggio 1978, n. 180, fu trovato in corna dopo 17 ore dall'ultima visita annotata, ove « il paziente si era dimostrato orientato nello spazio e nel tempo. Lucida la coscienza. Espressione partecipe, atteggiamento collaborante...(v. p.10 sentenza 828/2014 impugnata) ». Pertanto, nel caso specifico, ha assunto rilievo il fatto che, dopo una terapia appropriata che aveva stabilizzato il
paziente, non si aveva ragione di pretendere dalla struttura ospedaliera che venissero realizzate modalità di sorveglianza particolarmente differenziate e qualificate a tutela della salute e sicurezza del paziente ricoverato. Il che ovviamente è stato dimostrato in maniera del tutto soddisfacente nella fase iniziale del ricovero coatto e della terapia praticata, ma non del tutto nel prosieguo del trattamento allorché il paziente aveva dato prova di avere recuperato le proprie capacità mentali, tuttavia certamente non sufficienti a evitare comportamenti autolesionisti collegati alla tossicodipendenza, o interferenze dall'esterno, atteso che in un reparto psichiatrico anche l'ingresso di terzi dovrebbe essere in qualche modo sorvegliato o più strettamente regolamentato, mentre su questo punto la struttura ospedaliera ha riferito che la sua prestazione non poteva spingersi oltre.
2.7. Il ragionamento che ne è seguito, in termini di attribuzione di parte della responsabilità alla struttura e di altra parte di responsabilità al ricoverato, evidentemente sottrattosi volontariamente ai controlli, è pertanto opera di un bilanciamento conseguente alla premessa circa la sussistenza di un generale obbligo di sorveglianza e di protezione connaturato al ricovero di un paziente in regime di T.S.O. e all'accertata sussistenza di una situazione di raggiunta tranquillizzante stabilità del paziente dopo il ricovero coatto e la terapia praticata che, dunque, non lasciava spazio per ritenere che sussistesse un margine di ulteriore necessità di controllo sulle sue possibili azioni o determinazioni autolesioniste. La norma sul concorso causale del danneggiato, di cui all'articolo 1227 cod. civ., ha trovato quindi applicazione nel rapporto con la parte contraente danneggiante, titolare di una posizione di massima garanzia e di protezione, e il paziente ricoverato che, tornato in stato di capacità di intendere o di volere, ma comunque ancora bisognoso di terapia, è riuscito per cause rimaste ignote a procurarsi e ad assumere, in via del tutto autonoma, sostanze nocive in grado di interferire sulla sua salute, e ciò in presenza di condizioni che lasciavano sì presumere come non necessaria una stretta sorveglianza sulla sua persona, ma non fino al punto di consentirgli un libero contatto con terzi provenienti dall'esterno o un'autonomia di comportamenti.
2.8. La Corte d'appello, pertanto, ha dimostrato di avere dato concreta applicazione della norma sul concorso colposo del creditore nella determinazione dell'evento lesivo, ex art. 1227 cod. civ., dando maggior peso alla condotta colposa del ricoverato in una fattispecie in cui non solo rileva in concreto il rapporto tra sorvegliante e sorvegliato, ma anche la condizione di recuperata lucidità psichica e di capacità naturale, valutata ex ante, in cui si trovava il paziente sottoposto a terapia che, evidentemente, ha dimostrato di avere un grado di autonomia tale da poter sfuggire al controllo della struttura, procurandosi sostanze nocive. Peraltro, la valutazione effettuata ai fini non solo del bilanciamento del concorso causale delle due condotte nell'occorso, ma anche della quantificazione del concreto contributo causale dell'una condotta colposa sull'altra, tocca la sfera di discrezionalità del giudice del merito che, una volta effettuato in maniera argomentata e motivata il giudizio sul concorso di cause - alla luce del criterio della cosiddetta causalità
adeguata -, per il giudice di legittimità si offre come un territorio di assoluta insindacabilità (cfr. Cass.Sez. 3, Sentenza n. 5086 del 02/03/2011; Cass. Sez. 1 -, Sentenza n. 272 del 10/01/2017).
3. Per i motivi sopra esposti, la Corte rigetta il ricorso principale, dichiara inammissibile il ricorso incidentale e compensa le spese tra le parti, in ragione della reciproca soccombenza.
P.Q.M.
I. La Corte rigetta il ricorso principale, dichiara inammissibile il ricorso incidentale e compensa le spese tra le parti.
II. Ai sensi dell'art. 13 comma 1 quater del D.P.R. n. 115/2002, dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento, da parte del ricorrente principale e del ricorrente incidentale, dell'ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso principale, a norma del comma 1 bis dello stesso articolo 13.