Malpractice medica - Colpevolezza, causalità -  Emanuela Foligno - 29/10/2018

Il concetto medico-legale e giuridico di complicanza nel giudizio di responsabilità medica

IL CONCETTO MEDICO-LEGALE DI COMPLICANZE NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITÀ MEDICA

LA COMPLICANZA CHE ESCLUDE LA RESPONSABILITA MEDICA – UN PASSO INDIETRO ? (Cass. n. 13328 del 30 giugno 2015) 

Attribuire il giusto e corretto significato alle complicanze mediche riverbera sul giudizio di responsabilità.

L’interpretazione medico-legale e quella giuridica del termine complicanze sono profondamente differenti. Ciò ha creato, inevitabilmente, riconoscimenti, o esimenti, di responsabilità a seconda dell’interpretazione seguita dai Tribunali.

Nella interessante pronunzia n. 13328 del 30 giugno 2015, la Corte di Cassazione si è occupata della rilevanza che nei giudizi di responsabilità civile medica si deve attribuire al concetto di complicanza.

Concetto che nelle controversie di responsabilità medica è stato applicato con plurime interpretazioni, anche completamente differenti tra di loro, con esiti del tutto altalenanti sul riconoscimento, o meno, della colpa medica.

Secondo i Supremi Giudici, con l’espressione complicanza la medicina clinica e la medicina legale designano un evento dannoso, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile” e che, come tale, esclude la sussistenza della responsabilità civile.

Ma se la complicanza insorta nel paziente non è annoverata nelle statistiche cliniche guida, che accade? E’ sufficiente allora che una complicanza/un peggioramento sia non prevedibile per integrare gli estremi della causa non imputabile?

La dicotomia sarebbe dunque:

PRVEDIBILE-EVITABILE = COLPA                NON PREVEDIILE = NON IMPUTABILE

Detto in altri termini, nell’esecuzione di un intervento, o al termine, si verifica un peggioramento delle condizioni del paziente, si prospettano due ipotesi: 1) se il peggioramento era prevedibile ed evitabile va ascritto a colpa del medico, anche se le linee guida lo definiscono complicanza; 2) se il peggioramento non era prevedibile, oppure non era evitabile, integra gli estremi della causa non imputabile ex art. 1218 c.c., anche se le linee guida non lo ricomprendono tra le complicanze.

Tale impostazione non può costituire un dogma. Se un evento indesiderato viene qualificato dalla clinica come complicanza non basta a farne di per sé una causa non imputabile ai sensi dell’art. 1218 c.c. e, difatti, eventi non annoverabili come complicanze sono stati considerati casi fortuiti.

Il concetto di complicanza – espresso comunemente dagli Ermellini, e ripreso nella pronunzia in commento “come evento avverso per la salute del paziente statisticamente prevedibile, ma non evitabile allo stato dell’arte della scienza medica” è senz’altro diffuso anche se di esso vi sono state variazioni interpretative a volte di difficile comprensione.

Si menzionano al riguardo le due celebri pronunce del Tribunale di Cremona, 19 settembre / 1 ottobre 2013, che hanno

fornito una ermetica distinzione tra complicanze proprie, ossia complicanze note alla scienza medica come possibili e tipiche di un determinato intervento, da un lato, e complicanze improprie e atipiche nonché complicanze proprie, ma realizzatesi in maniera del tutto inadeguata o sproporzionata, dall’altro.

Secondo le due menzionate pronunzie, dopo l’entrata in vigore della Legge Balduzzi, il Medico andrebbe sempre esente da responsabilità se dimostra di aver seguito le linee guida e il verificarsi di complicanze proprie, mentre nel caso di complicanze improprie e atipiche, nonché complicanze proprie realizzatesi in maniera del tutto inadeguata o sproporzionata, dovrà essere il danneggiato a dimostrare che l’evento è dipeso dal fatto che il Medico avrebbe dovuto discostarsi dalle linee guida, utilizzando altra condotta più idonea.

Tali conclusioni non possono essere condivise sia perché hanno stravolto l’onere della prova, sia perché hanno interpretato erroneamente la ratio della Legge Baldini.

Altri significati attribuiti al concetto di complicanze (per tutte, Cass. 20806/2009) hanno condotto a dare importanza ai profili dell’imprevedibilità, piuttosto che a quelli dell’inevitabilità.

In seno a tale orientamento si è affermato che nei casi di prestazioni di routine è il Medico che deve superare la presunzione che le complicanze sono state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale, o da imperizia, o da inesperienza o inabilità, dimostrando che si sono verificate a causa di un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento.

In altre pronunzie emerge una concezione di complicanze diversa che identifica semplicisticamente le complicanze come i peggioramenti delle condizioni di salute del paziente alternativamente caratterizzati dall’imprevedibilità o dall’inevitabilità (Cass., 28 settembre 2009, n. 20790; Cass., 19 febbraio 2013, n. 4030).

Altalenanti interpretazioni giurisprudenziali, unitamente al concetto di complicanze usualmente accolto dalla dottrina medico-legale, che differisce sensibilmente da quello giuridico, rendono ancora più complicato per i Giudici decidere su un caso di responsabilità medica per peggioramento del paziente.

Secondo la visuale medico-legale bisognerebbe distinguere tra: “1) complicanze spontanee della malattia, che sono naturali evoluzioni del quadro clinico indipendenti dall’intervento del medico; 2) complicanze iatrogene, che invece costituiscono conseguenze immediate o indirette di un determinato trattamento diagnostico o terapeutico e possono, a loro volta, comportare un peggioramento della malattia originaria o fare insorgere una nuova malattia; infine, 3) complicanze iatrogene – tanto dell’uno quanto dell’altro dei due tipi appena sopra considerati – dovute ad un errore colposo del sanitario e 4) complicanze iatrogene che invece costituiscono una conseguenza inevitabile dell’operato del medico, ricompresa tra le reazioni avverse ai trattamenti medico-chirurgici e connaturata alla rischiosità propria dell’attività medica”.

In definitiva, l’errore non sfocia automaticamente in colpa professionale e il concetto di complicanza rileva non solo come causa di esclusione della responsabilità del sanitario, ma anche nei casi di mancata acquisizione del consenso informato. Qualora, pertanto, non dovesse essere più data rilevanza al concetto di complicanza si profilerebbero inquietanti problematiche anche riguardo al dovere informativo.