Malpractice medica - Diagnosi errata -  Redazione P&D - 21/01/2016

MALPRACTICE MEDICA: LA CASSAZIONE INTERVIENE SUL RITARDO DIAGNOSTICO - Cass. civ. n. 343/16 - Paolo IASIELLO

- Malpractice medica

- Ritardo diagnostico in caso di patologia tumorale

- La Cassazione precisa l"obbligo motivazionale del giudice di merito

La sentenza in commento offre alcuni spunti di riflessione in tema di responsabilità medica e di obbligo motivazionale del giudice del merito.

Il caso

La fattispecie decisa riguarda un caso di responsabilità professionale del medico per aver ritardato di sei mesi la diagnosi di una patologia tumorale.

Una paziente si era rivolta telefonicamente al proprio medico nel marzo 1998, lamentando la presenza di un linfonodo dolente in sede ascellare ed il sanitario aveva prescritto una terapia antibiotica.

Il dolore era dapprima scomparso per poi ricomparire nel luglio dello stesso anno allorché il medico aveva visitato la paziente senza consigliare di eseguire un prelievo bioptico.

Un mese dopo era stato diagnosticato un tumore maligno che aveva reso necessario un intervento di linfoadenectomia.

Proposta domanda risarcitoria, il Tribunale, su conformi conclusioni della consulenza tecnica, aveva riconosciuto un ritardo diagnostico di un mese in relazione alla visita occorsa nel mese di luglio 1998, ma aveva respinto la domanda ritenendo che tale ritardo non avesse prodotto un danno autonomamente risarcibile in quanto un"eventuale diagnosi anticipata non avrebbe comportato un trattamento diverso da quello chirurgico eseguito e neppure una prognosi diversa.

La sentenza era confermata dalla Corte di Appello che respingeva l"impugnazione dell"erede della paziente nel frattempo deceduta e dichiarava inammissibile perché nuova la richiesta relativa al danno da perdita di chances.

La decisione della Corte di Cassazione

La Suprema Corte ha annullato la sentenza di appello per insufficiente motivazione sotto due distinti profili:

  • per quanto riguarda il consulto telefonico del marzo 1998, la Cassazione ha ritenuto che di fronte al dato statistico, riferito dai consulenti tecnici, secondo cui le tumefazioni ascellari risultano maligne in 1/3 – 1/4 dei casi, il giudice di merito non aveva congruamente motivato il fatto che fosse ragionevole presumere un mero disturbo infiammatorio da curare con la prescrizione telefonica di antibiotici anziché effettuare almeno una visita della paziente per verificare le caratteristiche del nodulo prima di escludere l"ipotesi della patologia neoplastica;

  • con riguardo al ritardo diagnostico di un mese rispetto alla visita effettuata alla paziente nel successivo mese di luglio, la Suprema Corte ha ritenuto che l"affermazione della irrilevanza causale del ritardo stesso fosse in patente contrasto con il dato oggettivo, attestato dai consulenti, del rapido sviluppo della malattia che era passata dallo stadio II al IV nel breve periodo precedente l"estate del 1998. In questo contesto, il fatto che la terapia chirurgica sarebbe stata comunque indicata anche nel caso di diagnosi anticipata non vale ad escludere la responsabilità del medico perché il giudice del merito avrebbe dovuto approfondire gli effetti che l"anticipazione della diagnosi e dell"intervento avrebbe avuto sul decorso della malattia ancorché soltanto quoad valetudinem e non anche quoad vitam.

I precedenti

La sentenza in commento individua limpidamente le incongruità motivazionali che viziavano la sentenza di merito sia sotto il profilo del dovere di diligenza del medico nell"approfondire la diagnosi in presenza di sintomi che secondo la scienza medica potevano segnalare la presenza di una patologia tumorale in un numero non trascurabile di casi (da 1/3 a 1/4); sia sotto il profilo delle conseguenze del ritardo diagnostico in presenza di malattie a decorso rapido.

Da quest"ultimo punto di vista, la decisione appare conforme all"orientamento della giurisprudenza che riconosce un danno risarcibile anche in caso di omessa diagnosi di un processo morboso terminale sul quale sia possibile intervenire soltanto con interventi c.d. pallativi: in questi casi il danno risarcibile consiste nella perdita della possibilità di ritardare il decorso della malattia o almeno di avere una migliore qualità della vita 1.

Per quanto riguarda la valutazione da parte del giudice delle conclusioni del consulente tecnico, gli orientamenti della Cassazione sono ormai consolidati.

In generale, nel nostro ordinamento vige il principio iudex peritus peritorum, in virtù del quale è consentito al giudice di merito disattendere le argomentazioni tecniche svolte nella propria relazione dal consulente tecnico d"ufficio, e ciò sia quando le motivazioni stesse siano intimamente contraddittorie, sia quando il giudice sostituisca ad esse altre argomentazioni, tratte da proprie personali cognizioni tecniche; in ambedue i casi, l"unico onere incontrato dal giudice è quello di un"adeguata motivazione, esente da vizi logici ed errori di diritto 2.

Ai fini del ricorso per cassazione, poi, nel caso in cui il giudice del merito si basi sulle conclusioni del consulente tecnico, affinché i lamentati errori e lacune della relazione determinino un vizio di motivazione della sentenza denunciabile in cassazione, è necessario che i relativi vizi logico-formali si concretino in una palese devianza dalle nozioni della scienza medica o si sostanzino in affermazioni illogiche o scientificamente errate, con il relativo onere, a carico della parte interessata, di indicare le relative fonti, senza potersi la stessa limitare a mere considerazioni sulle prospettazioni operate dalla controparte, che si traducono in una inammissibile critica del convincimento del giudice di merito3.

Nella pronuncia della Suprema Corte è rimasta infine assorbita la questione della ritenuta inammissibilità della domanda proposta in grado di appello del risarcimento del danno per la perdita della chance di guarigione.

Sul punto la giurisprudenza di legittimità è orientata nel senso che la domanda di risarcimento del danno da perdita delle chance è ontologicamente diversa rispetto alla richiesta risarcitoria da mancato raggiungimento del risultato sperato, per cui deve essere proposta in modo autonomo e specifico in limine litis, non essendo ricompresa, neppure per implicito, in una domanda generica di risarcimento del danno 4.

Responsabilità medica e riforma del processo per cassazione.

Un"ultima considerazione va svolta sotto il profilo processuale.

Nel caso in esame la Corte di Cassazione si è trovata a decidere su un ricorso proposto avverso una sentenza di appello pubblicata nel febbraio 2012, quindi prima della riforma dell"art. 360 comma 1 n. 5 c.p.c. introdotta dal D.L. 22/06/2012 n. 83 convertito in legge 07/08/2012 n. 134 ed applicabile alle sentenze pubblicate dall"11 settembre 2012.

Ciò ha consentito di annullare la sentenza impugnata per il vizio di insufficiente motivazione che il testo novellato dell"art. 360 n. 5 oggi non contempla più.

La sentenza del giudice di merito non sarebbe stata impugnabile ai sensi del nuovo n. 5 dell"art. 360 c.p.c. sia perché nella fattispecie probabilmente non sarebbe stato configurabile "l"omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti" cui si riferisce la norma; sia perché la stessa riforma del 2012, introducendo l"art. 348 ter c.p.c., esclude ormai il ricorso per i motivi di cui al n. 5 dell"art. 360 quando (come nel caso in esame) la sentenza di appello confermi la decisione di primo grado.

E" noto che le Sezioni Unite hanno chiarito che dopo la riforma del 2012 il controllo della Suprema Corte sulla motivazione della sentenza si riduce ormai al minimo costituzionale, cioè ai soli casi in cui si risolve in una violazione di legge costituzionalmente rilevante, attinente l"esistenza in sé della motivazione e si esaurisce nella "mancanza assoluta di motivi sotto l'aspetto materiale e grafico", nella "motivazione apparente", nel "contrasto irriducibile fra affermazioni inconciliabili", nella "motivazione perplessa ed obiettivamente incomprensibile" 5. In tali ipotesi il vizio sarà deducibile non più ai sensi del n. 5 bensì in forza del n. 4 dell"art. 360 c.p.c. ossia quale errore processuale che comporta la nullità della sentenza.

Al di fuori di queste ipotesi eccezionali, è escluso un sindacato della Suprema Corte sulla sufficienza della motivazione.

I commentatori della riforma hanno posto in luce l"intento del legislatore di sgravare la Corte di Cassazione di una parte del suo imponente carico di lavoro, in modo da consentire ai supremi giudici di concentrarsi maggiormente sulla funzione precipua della Corte di assicurare l"uniforme interpretazione della legge e nel contempo di ridurre entro limiti più ragionevoli i tempi del processo di legittimità, in attuazione dei principi di cui all"art. 111 Cost.

E" certamente un dato di fatto che nell"esperienza applicativa del testo previgente dell"art. 360 n. 5 c.p.c. vi è stato un utilizzo improprio del richiamo al vizio motivazionale da parte dei ricorrenti: il vizio in questione era infatti invocato nella quasi totalità dei ricorsi e nella gran parte dei casi la Corte si pronunciava per l"inammissibilità della censura in quanto tendente ad un non consentito riesame nel merito della controversia.

Se ciò è vero, tuttavia, bisogna riconoscere che di fronte a casi come quello deciso dalla sentenza in commento, l"aver espunto l"insufficienza della motivazione dall"area dei vizi che possono essere fatti valere con il ricorso per cassazione, comporta un indebolimento nella tutela dei diritti ed un sacrificio del diritto di difesa, voluto dal legislatore nell"intento di privilegiare la rapidità e l"efficienza del processo anche a scapito della giustizia sostanziale della decisione.

Il rischio, come è stato esattamente posto in rilievo dalla dottrina 6, è quello che il venir meno del controllo della Suprema Corte sulla sufficienza della motivazione possa avere effetti riflessi anche sulla funzione nomofilattica che l"ordinamento assegna alla Corte stessa.

Il diritto, infatti, non vive solo di enunciazioni astratte ma nasce anche dal corretto inquadramento nei diversi istituti giuridici delle singole e concrete fattispecie sottoposte all"esame dei giudici.

Sotto questo profilo, la riduzione al minimo costituzionale del controllo della Suprema Corte sulla motivazione rischia di rendere irrimediabili errori come quelli posti in luce nella sentenza in commento e, quindi, in definitiva di non garantire l"uniforme applicazione del diritto da parte dei giudici di merito.

Pericolo reso ancora più grave dalla irragionevole scelta del legislatore di escludere anche il (limitato) controllo ai sensi del novellato art. 360 n. 5 c.p.c. nel caso della c.d. doppia conforme.

1 Cass. civ., sez. III, 23-05-2014, n. 11522; Cass. civ., sez. III, 14-06-2011, n. 12961; Cass. civ., sez. III, 18-09-2008, n. 23846.

2 Cass. civ., sez. lav., 07-08-2014, n. 17757; Cass. civ., sez. III, 18-11-1997, n. 11440.

3 Cass. civ., sez. lav., 25-08-2005, n. 17324.

4 Cass. civ., sez. III, 29-11-2012, n. 21245. Nello stesso senso cfr. Cass. civ., sez. III, 26-06-2015 n. 13219; Cass. civ., sez. lav., 13-06-2014, n. 13491; Cass. civ., sez. III, 04-03-2004, n. 4400.

5 Cass. civ., sez. un., 22-09-2014 n. 19881.

6 RAVENNA, La Corte di Cassazione torna a pronunciarsi sul nuovo vizio di motivazione ex art. 360, comma 1°, n. 5 c.p.c. in www.judicium.it secondo cui la funzione nomofilattica "non rappresenta un"attività astratta ma scaturisce sempre da specifiche vicende storiche per essere poi ricondotta a principio generale di diritto. È attraverso un"operazione inferenziale-induttiva che vengono individuati nella controversia specifica, elementi comuni applicabili ad una generalità di possibili situazioni analoghe. Per ulteriori rilievi critici v. più ampiamente CAPPONI, Legittimità, nomofilachia e motivazione della sentenza: l"incontrollabilità in Cassazione del ragionamento del giudice, in www.judicium.it : la nomofilachia si risolve nel "giudizio di controllo e garanzia del rispetto, da parte del giudice della sentenza impugnata, della legge nel caso concreto. Caso concreto vuol però dire fatto (giuridico non meno che storico) e vuol dire scelta tra le opzioni possibili: senza considerazione del fatto, come mediato dal giudizio, non è possibile giudicare del rispetto della legge, e, per conseguenza, non è neppure possibile svolgere una funzione lato sensu nomofilattica". V. inoltre VERDE, Diritto di difesa e nuova disciplina delle impugnazioni, in www.judicium.it : "L"equivoco di fondo sta nell"idea che si possa dissociare la funzione cd. nomofilattica della S.C. da quella del rendere giustizia. E" un"operazione impossibile, così come è impossibile (ce lo diceva già Calogero) separare in una controversia il fatto dal diritto, quest"ultimo fungendo da elemento di qualificazione del primo, che è sussunto nell"ipotesi definita dal legislatore. L"unica maniera per astrarre l"uno dall"altro è quella di "decidere senza giudicare"; il che si può fare artificiosamente affidando al giudice il compito di risolvere esclusivamente la quaestio iuris, come avviene nel caso del ricorso nell"interesse della legge (art. 363 c.p.c.)".