1. Premessa.

Un’immagine “a bassa definizione” delle posizioni rilevabili nell’opinione pubblica riguardo al problema del contenimento e superamento della pandemia CoViD-19 mostra una terna di opzioni che fungono, per così dire, da “attrattori”:

una linea “libertaria”, che tende a considerare inutile ogni precauzione e restrizione;

una linea favorevole a misure di precauzione e limiti, da realizzare con incentivi e disincentivi e – opzione più controversa – un trattamento differenziato tra vaccinati e non vaccinati nella fruizione di libertà “quotidiane”;

una opinione che, ritenendo comunque necessaria e urgente la  vaccinazione di tutta la popolazione, ne auspica e propone l’obbligatorietà da imporre – come da Costituzione – con un provvedimento legislativo.

Queste tre posizioni animano ancora la discussione pubblica, ciascuna allegando una diversa valutazione dello stato dei fatti e sostenendo opzioni politiche genuinamente o strumentalmente in contrasto.

Nel sovrabbondante flusso comunicativo sembra peraltro perdersi la distinzione tra i messaggi - pur divergenti - scientificamente e politicamente argomentati, gli exploit della comunicazione-spettacolo e il flusso continuo dei social.

Nel complesso, tanto la comunità scientifica che i mezzi di comunicazione non sono sembrati sempre in grado di assicurare chiarezza dell’informazione e ragionevolezza nella discussione; duole, in particolare, che questa esigenza non sia stata perseguita con uniformità e costanza nell’ambito del servizio pubblico, come vorrebbe un rispetto sostanziale degli artt. 1-3 del Contratto di servizio.

Si possono indicare due punti nodali, necessari per il fondamento etico-politico e giuridico delle diverse opzioni:

1. a)     una esplicita premessa sul rapporto tra ciascuna proposta e i valori fondanti della nostra convivenza, così come li configura la Costituzione repubblicana: la dignità e libertà della persona, l’uguaglianza formale e sostanziale, la tutela della salute individuale e pubblica, la solidarietà.
2. b)     una aperta formulazione dei criteri di decisione che ne conseguono.

Si è spesso fatto riferimento, per giustificare decisioni e proposte, alla “necessità”. Ma la si è evocata senza definirla, ovvero senza mettere in luce il criterio con cui un’opzione si valuta non solo come opportuna, preferibile ad altre, ma senz’altro, appunto, necessaria.

Sia l’etica che il diritto, e nel suo ambito e modo la medicina, conoscono e condividono un criterio fondamentale, che è la proporzione: la misura del rapporto tra i sacrifici imposti da una decisione e i benefici attesi.

In medicina questo criterio si traduce nella appropriatezza di un rimedio, scelto tra i possibili, a fronte del male che ci si propone di contrastare. Il tema è quello della adeguatezza del trattamento, della proporzionalità e misura del rapporto tra sacrifici imposti – disagi, privazioni, sofferenza – e obiettivi conseguibili.

Nei diversi scenari etico, politico, giuridico la decisione segue egualmente a un giudizio di appropriatezza tra decisioni e obiettivi, e di proporzione tra i diversi valori e interessi sacrificati e i risultati benefici attesi. In campo politico e giuridico l’equilibrio varia in ragione del “rango” dei valori e interessi in gioco come della loro condivisione da una parte ristretta o estesa dei consociati, o dell’intera collettività. 

Se in tutte le scelte c’è un rapporto tra dimensione individuale e dimensione collettiva del proprio agire, alcune hanno un peso sociale diverso rispetto ad altre. Ad esempio, si avverte chiaramente la differenza tra la libertà di scegliere se vaccinarsi rispetto al rischio di infezione tetanica e la libertà di scegliere se vaccinarsi per contrastare la diffusione di una malattia. Nel primo caso, il rischio vaccinale è prevalentemente bilanciato dai benefici attesi per il singolo; nel secondo caso, siamo di fronte ad un vaccino che la comunità scientifica ritiene necessario per contrastare una diffusione del male.

Nell’ambito di cui discutiamo, la proporzionalità del “rimedio” rispetto al “male” non può far conto su grandezze misurabili con un metro omogeneo. Vite da salvare contro sacrificio di libertà, limiti alla “libera espressione” di sé contro la salute pubblica: non disponiamo di una scala metrica di comparazione tra questi valori, ma di indicazioni etiche e giuridiche che ne disegnano una gerarchia. Quel che sappiamo è che le libertà e i diritti si bilanciano con le libertà e diritti degli altri, e non si sopraffanno a vicenda in nome di un’esasperata visione egoistica del diritto. Solo la dignità umana non è comprimibile a favore di valori diversi, mentre lo sono la libertà e la libera impresa in favore della vita e della salute pubblica. Purché il sacrificio sia “proporzionato” al risultato benefico atteso: purché si affermi una “giusta misura”.

In linea generale, pare evidente che in tempo di pandemia la salute assuma un plusvalore e vada tutelata nella duplice dimensione di “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività” (art. 32 Cost.).

Stabilire di volta in volta il rapporto tra valori tutelati e il criterio di scelta degli interventi possibili è decisione etica e politico-normativa.

Questo è, in una troppo veloce sintesi, il terreno della discussione, che non sopporta affermazioni apodittiche di un valore a sacrificio dell’altro: non della libertà a sacrificio illimitato della salute e della vita, non della stessa vita a sacrificio illimitato della libertà. La discussione verte sulla misura e trova, dal punto di vista giuridico, una guida nei principi costituzionali appena richiamati.

2. Pre-condizioni per una scelta politica
3. a- Nella comunicazione pubblica della scienza dovrebbero essere chiaramente distinte le argomentazioni relative alla necessità delle vaccinazioni (per la tutela della salute dei singoli e delle distinte fasce di popolazione e per le ragioni di salute pubblica), quelle relative alla sicurezza delle vaccinazioni rispetto ai singoli cittadini che vi si sottopongano, anche distinti per fasce di popolazione, e quelle relative all’efficacia rispetto alla prevenzione della malattia ed al contenimento del contagio.

b- Sono auspicabili prese di posizione della comunità scientifica, ed in particolare degli Ordini professionali e delle Società medico-scientifiche, che favoriscano una informazione chiara e trasparente, tale da arginare e compensare il flusso di messaggi contrastanti e il prevalere del protagonismo sulla attendibilità e verificabilità dell’informazione.

c- È auspicabile che anche i mezzi di informazione si impegnino per assicurare chiarezza e trasparenza, contribuendo a distinguere i diversi aspetti del problema e le ragioni a sostegno delle possibili scelte etiche e politiche.

d- A lungo termine è necessario continuare a promuovere, e progressivamente incrementare e rafforzare, le iniziative volte a migliorare le capacità dei cittadini di interpretare i dati scientifici e di valutare l’attendibilità delle informazioni.

2-. È altamente auspicabile che ogni decisore politico tenga conto della dimensione globale della pandemia e che tutte le decisioni siano orientate da un principio di solidarietà anche in ambito vaccinale (scelte di produzione e distribuzione su scala mondiale, proprietà intellettuale e dimensione di “bene comune” del vaccino, ecc.).

Spicca, in particolare, il dato secondo il quale, al momento, in molti paesi in via di sviluppo il tasso di vaccinazione è bassissimo, ed i tempi stimati per una copertura accettabile molto lunghi. Ragioni di salute pubblica, oltre che un principio di solidarietà, impongono sempre più la necessità di far emergere queste anomalie e di impegnarsi a livello internazionale per trovare soluzioni che evitino una apartheid vaccinale. Il problema dell’accesso ai vaccini da parte delle popolazioni dei paesi più poveri dovrebbe essere affrontato come una questione di salute pubblica globale.

3- Scelte auspicabili.

- La salute dei singoli va tutelata attraverso la diffusione dei vaccini che si sono rivelati, nella fase sperimentale e nel follow-up sulla popolazione, i più sicuri ed efficaci.

- La ricerca deve proseguire anche attraverso la sperimentazione di nuovi vaccini appositamente studiati e sperimentati per le fasce più vulnerabili.

- Vanno incentivate e promosse - con fondi pubblici e con oneri previsti per legge a carico di chi voglia immettere in commercio un farmaco - ricerche post-marketing su tutte le fasce di popolazione interessate, volte a reperire continuamente nuovi dati sulla sicurezza ed efficacia degli stessi.

- Uno strumento opportuno per promuovere l’accesso ai vaccini da parte dei paesi più poveri è la distribuzione secondo licenza obbligatoria dei vaccini anti Covid-19, ai sensi dell’art. 31 TRIPS (Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights).

- Il principio di realtà, che non può riferirsi ad altro che alle conoscenze avvalorate da rilievi e proiezioni scientifiche costantemente aggiornate, ha imposto ed impone di perseguire la vaccinazione generalizzata come strategia/obiettivo in grado di fronteggiare – a livello nazionale e globale - un nuovo diffondersi del contagio e di contenere i ricoveri ospedalieri e i decessi (sia diretti sia conseguenti al “sovraffollamento” ospedaliero).

A favore di questa opzione è anche il permanere di uno stato di stress e di inadeguatezza del sistema sanitario di molti paesi tra i quali il nostro, che ha il suo aspetto più evidente nei rinvii, prolungati e spesso tragici, del trattamento di altre patologie, come quelle oncologiche.

Strategie come quella del green pass o politiche di incentivi (es: gratuità, indennizzi, possibilità di essere monitorati o di partecipare a studi osservazionali) e disincentivi (es.: necessità di un tampone per poter svolgere attività sociali che possano essere pericolose per la salute pubblica) sembrano legittime ed opportune rispetto al fine di promuovere la più vasta adesione possibile alle vaccinazioni. Più in generale, gli oneri aggiuntivi imposti a chi, senza motivazioni mediche, non si vaccini, sembrano legittimi purché il peso dell’onere non sia tale da incidere su diritti fondamentali e sulla stessa dignità della persona (es: divieto di accedere alle strutture della sanità pubblica, licenziamento per chi non è vaccinato) a fronte di provvedimenti efficaci sul fronte della salute pubblica, ma proporzionati (come, ad esempio l’onere di tampone).

Allo stato attuale, tuttavia, non si può dare per certo che la politica di incentivazioni e disincentivazioni già in atto riesca a produrre a breve/medio termine risultati decisivi e non precari di abbattimento dei contagi nell’insieme dell’andamento globale della pandemia.

In questo contesto anche lo strumento giuridico dell’obbligo vaccinale può entrare tra le scelte percorribili.

Sull’obbligo vaccinale

L’obbligo vaccinale, che non può che essere introdotto per legge in conformità dell’art. 32 Cost., non implica la conseguenza di un trattamento “coattivo” – come erroneamente si afferma troppo spesso, soprattutto nelle conversazioni condotte con superficialità attraverso i social media – ma prevede limitazioni e/o sanzioni per chi si sottrae all’obbligo stesso.

Invocare a priori, per negarne la legittimità, la lesione del diritto all’autodeterminazione e alla “libera gestione” del proprio corpo significa ignorare il principio di proporzione – che appartiene alla ratio dell’art. 32 Cost. -  in uno scenario che presenta una costellazione di rischi pesantissimi per la vita e la salute individuale e collettiva.

Per queste ragioni, riteniamo si possa sostenere la piena opportunità politica e legittimità giuridica dell’imposizione di un obbligo vaccinale se ed in quanto si prospetti come misura proporzionata in ragione della gravità dei rischi derivanti dall’andamento della pandemia nel contesto globale.

Non occorre dire che il limite dell’obbligo è la salvaguardia della salute individuale del singolo, e che dunque dev’essere esonerato chi si trovi nelle condizioni previste per una controindicazione. Ma va aggiunto che, in base al principio di precauzione, e in attesa di nuovi dati scientifici, può rendersi opportuno prevedere esenzioni temporanee per quei singoli soggetti per i quali vi siano dubbi clinici sull’assenza di rischi legati alla somministrazione del vaccino (es.: condizioni cliniche particolari non incluse in quelle controindicate, perché non studiate in fase sperimentale). Se l’esenzione non può che essere rimessa, con una valutazione caso per caso, al medico curante, sarà compito del legislatore stabilire anche in questi casi le misure di sostegno e di cautela necessarie rispetto alla particolare situazione della persona non vaccinata.

Firmatari: Paolo Zatti, Mariassunta Piccinni, Paolo Cendon.