Malpractice medica - Malpractice medica -  Michela Del Vecchio - 06/07/2020

Responsabilita’ sanitaria, nesso eziologico, cartella clinica – Cassazione Penale sent 8864 del 3 luglio 2020

La Suprema Corte di Cassazione, nell’analisi del nesso di causalità in materia di responsabilità sanitaria e, in particolare, nell’analisi delle conseguenze della perdita – per mancata o ritardata informazione sanitaria – dei vantaggi sperati o di opportunità di cura o di maggior durata della vita o anche solo di sopportazione delle sofferenze, torna ad occuparsi – seppur incidentalmente rispetto al più rilevante tema dell’alleanza terapeutica - della rilevanza documentale della cartella clinica.

Come precisato nelle Linee Guida del Ministero della Salute (riportate anche nel D.M. 28.12.1991 istitutivo della scheda di dimissione ospedaliera nella cartella clinica) la cartella clinica contiene un complesso eterogeneo di informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico – terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari o di poter effettuare indagini scientifiche.

A tale apporto contenutistico di carattere esclusivamente sanitario, in ragione delle disposizioni contenute nella Legge 219/17, si affianca un riconoscimento del valore anche sociale e personale della cartella clinica ove viene espressamente previsto nella legge citata che proprio nella cartella clinica va indicato il percorso anche socio assistenziale fondante l’alleanza terapeutica, la presa in carico del paziente e soprattutto l’espressione del suo diritto di autodeterminazione nelle scelte dei percorsi di cura da affrontare.

A tal proposito la Cassazione, con precedente ordinanza 7250 del 23 marzo 2018, aveva sottolineato come l’inesatta tenuta della cartella clinica può essere considerata una circostanza utile al giudice per ritenere dimostrato il nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente quando tale nesso non possa essere altrimenti dimostrato proprio a causa della incompletezza della cartella clinica.

E’ noto invero che al diritto soggettivo della persona all’autodeterminazione in materia sanitaria (diritto il cui esercizio va appunto annotato nella cartella clinica in quanto, come detto, fondante la relazione di cura) corrisponde l’obbligo del medico (obbligo di natura contrattuale o in ogni caso insorgente ex lege per il c.d. “contatto sociale”) di fornire informazioni dettagliate, adempimento quest’ultimo strettamente strumentale a rendere consapevole il paziente della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei risultati conseguibili e dei possibili effetti negativi.

Diverso l’orientamento manifestato più di recente sempre dalla Cassazione, III Sezione civile, con ordinanza n. 12928/20 (depositata il 26 giugno 2020) ove, a fronte del denunciato mancato inserimento nella scheda di dimissioni di un paziente – della presenza di una neoplasia (annotazione che avrebbe indotto il paziente a gestire consapevolmente la propria malattia decidendo dove e da chi farsi curare o comunque compiendo le scelte terapeutiche ritenute più adatte) ha sottolineato che “in ambito contrattuale (così come per l’illecito extracontrattuale) il nesso eziologico costituisce un elemento distinto ed autonomo rispetto alla condotta del soggetto agente cosicchè la sua esistenza non può essere presunta per il solo fatto che si sia verificato un inadempimento ma deve costituire oggetto di uno specifico accertamento che, pur potendosi giovare di elementi presuntivi, non può conseguire de plano all’accertamento dell’inadempimento”. Né, secondo tale orientamento, è utile il principio secondo cui l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può considerare al fine di ritenere provato un nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente poiché tale principio “non esclude comunque la necessità di un accertamento ad hoc e attiene alla specifica ipotesi in cui sia stata proprio l’incompletezza della cartella a rendere impossibile l’accertamento del nesso eziologico”.

Su tale affermazione si fonda anche il principio dettato dalla decisione in commento ove viene evidenziata la necessità del raggiungimento di una prova rigorosa anche di carattere scientifico per la verifica del nesso di causalità fra la condotta del medico, certamente – nella fattispecie esaminata negligente – e l’evento letale conseguente (ritardate indagini prenatali che hanno determinato il decesso del feto).

Vero è che la cartella clinica gode di “fede privilegiata” delle trascrizione delle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento e che, d’altro canto, il medico redigente deve attenersi alle modalità previste dall’art. 26 del Codice di deontologia medica ai sensi del quale il medico redige la cartella clinica quale documento essenziale dell’evento ricovero con – come innanzi precisato – completezza, chiarezza e diligenza tutelandone la riservatezza e ivi riportando: a) i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico – terapeutiche praticate; b) al decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva (garantendo la tracciabilità della sua redazione); c) i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili.

Se tanto è rilevante sotto il profilo della prova documentale della partecipazione del paziente alla relazione di cura (tanto che il redigente risponde del reato di falsità in atto pubblico nel caso di mendaci, corrette o non specificamente sottoscritte annotazioni in cartella) non si può che auspicare che la Cassazione valuti con maggior attenzione l’inadempiuto obbligo di fedele e diligente compilazione della cartella clinica (cui accede la scheda di dimissioni ospedaliere) sia sotto il profilo penalistico sia sotto quello dell’accertamento della responsabilità civile e, in particolare, del nesso eziologico, tornando a rivedere il principio secondo cui “la difettosa tenuta della cartella clinica da parte del sanitario non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente cui anzi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere per presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato” (Corte di Cassazione, III Sezione Civile, sentenza n. 6209 del 31 marzo 2016).

Ciò diventa ancor più rilevante ove si osservi che, nei recenti passaggi normativi relativi all’emergenza sanitaria in itinere, si auspica l’adozione di una cartella clinica integrata ovvero un documento sanitario che contenga dati di tipo non solo sanitario ma anche socio assistenziale generati sia da eventi clinici presenti e trascorsi riguardanti l’assistito.