Deboli, svantaggiati - Servizi sociosanitari, volontariato -  Redazione P&D - 07/11/2019

Salute e Disuguaglianze : L’equità attraverso la misurazione dei percorsi di cura Le regole del governo clinico e il riequilibrio delle risorse - Mauro Marin

L’economista Michel Porter ha evidenziato il valore della misurazione degli esiti di salute dei percorsi assistenziali di cura (value-based healthcare), non delle singole prestazioni, per ridurre i costi sanitari inappropriati e garantire qualità di cura ai cittadini (1, 2). Ciò si realizza attraverso l’analisi e il monitoraggio dei dati di attività e la cooperazione multidisciplinare tra organizzazioni, operatori e portatori di interesse (stakeholders) per il raggiungimento di obiettivi di salute e l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) previsti dal DPCM 12 dicembre 2017.
La revisione delle reti ospedaliere in base agli standard organizzativi previsti dal Decreto Ministeriale n.70/2015 è applicata in modo parziale e disomogeneo nelle diverse Regioni secondo l’analisi dell’Annuario Statistico del SSN 2019. Di conseguenza si rallenta il processo di equa redistribuzione delle risorse umane e finanziarie a favore delle reti assistenziali sanitarie e sociosanitarie territoriali. Questa redistribuzione di risorse è necessaria a garantire ai cittadini fragili e con patologie croniche una riqualificata continuità assistenziale nelle dimissioni protette,  a domicilio e  tra i diversi contesti di cura territoriali, superando le attuali disuguaglianze di accesso ai servizi che condizionano gli esiti di salute  (www.disuguaglianzedisalute.it). La riduzione delle disuguaglianze nell’organizzazione sanitaria riguarda principalmente due aspetti:    1. le sperequazioni nell’accesso e negli esiti a servizi di provata efficacia e 2. la riduzione del consumo di prestazioni inappropriate o senza evidenza di efficacia (3). L’analisi dell’intera organizzazione dell’azienda sanitaria consente di identificare criticità e inappropriatezze al fine di una riallocazione delle risorse equa e sostenibile dagli ospedali a favore del territorio.

RETI OSPEDALIERE Un dato rilevante nell’Annuario Statistico del SSN 2019 è la stima sui dati 2017 di circa 600 unità di degenza ospedaliera in eccesso rispetto agli standard di riferimento stabiliti dal DM 70/2015 con numeri di posti letto eccedenti in rapporto al bacino di utenza residente per le diverse discipline, sebbene in Italia vi sia già stata una riduzione significativa di ASL (- 82 dal 2004 al 2017) e di strutture ospedaliere pubbliche (- 43 dal 2013 al 2017) e accreditate (-27).
L’organizzazione ospedaliera comprende una rete di intervento territoriale fondata sul Servizio di Emergenza del 118/112 e integrata da una rete ospedaliera coordinata secondo il modello hub and spoke in ospedali di base, di primo e di secondo livello in base a standard crescenti di dotazione strutturale e tecnologica e di complessità delle prestazioni erogate in rapporto alla numerosità del  bacino di utenza residente (DM 70/2015). In conformità alla legge n.135/2012, il DM 70/2015 prevede una riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati e a carico del Servizio Sanitario Regionale, ad un livello non superiore a 3 posti letto per mille residenti, con l’aggiunta di 0,7 posti letto per mille residenti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie (art.1). Sono considerati equivalenti ai posti letto ospedalieri, e quindi rientranti nelle dotazione di posti letto per mille residenti, i posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali intermedie (art.3). Gli standard definiti nella Legge 135/2012, riguardo ai posti letto (3.7/1000 residenti) ed al tasso di ospedalizzazione (160/1000 residenti), sono conseguibili  intervenendo sull'indice di occupazione del posto letto per acuti che deve tendenzialmente attestarsi su valori del 90% e sulla durata media di degenza inferiore a 7 giorni per i ricoveri ordinari.
NSG PER MONITORAGGIO LEA Fattori determinanti per la riorganizzazione sono identificati dai volumi di attività specifici per processi assistenziali, dall'appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni e dalla valutazione degli esiti delle cure (Programma Nazionale Esiti : https://pne.agenas.it ). Gli strumenti di monitoraggio, composti da Set di Indicatori per misurare i processi assistenziali nelle aziende sanitarie al fine di evidenziare criticità e eccellenze per un miglioramento continuo delle organizzazioni sanitarie, sono rappresentati dal progetto Bersaglio (http://performance.sssup.it/netval/start.php  ) e dalle Griglie dei LEA (http://www.salute.gov.it/portale/lea/homeLea.jsp ). In sostituzione delle Griglie LEA, Il Decreto Ministeriale 12 marzo 2019 ha previsto dal 1 gennaio 2020  l’applicazione di un Nuovo Sistema  di Garanzia (NSG) per il monitoraggio dell'assistenza sanitaria e del livello di attuazione dei LEA nelle diverse Regioni.

TABELLA 1 : Nuovo Sistema di Garanzia per monitorare l’attuazione dei LEA
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Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) è lo strumento che consente, mediante l’analisi dei dati estratti  dal Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), di misurare secondo le dimensioni dell'equità, dell'efficacia e della appropriatezza  l’applicazione dei LEA nelle singole Regioni. Il NSG utilizza 88 indicatori : 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica; 33 per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospedaliera; 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario; 1 indicatore di equità sociale; 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali - PDTA).Nell’ambito del Comitato Ministeriale LEA è stato istituito un tavolo tecnico per sperimentare la metodologia di monitoraggio dei LEA nel Nuovo Sistema di Garanzia sul sottoinsieme di 22 indicatori , definito CORE, selezionati per le tre aree di assistenza ospedaliera, di prevenzione e distrettuale :
1. OSPEDALIERA :
H01Z - Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno) standardizzato per 1000 residenti
H02Z - Proporzione di interventi per tumore maligno della mammella in reparti con volume di attività superiore a 135 interventi annui
H04Z - Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario
H05Z - Proporzione colecistectomie laparoscopiche con degenza inferiore a 3 giorni
H13C - %  di pazienti (età 65+) con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giornate in regime ordinario
H17C - % di Parti cesarei primari in strutture con meno di 1.000 parti all'anno
H18C - % di Parti cesarei primari in strutture con 1.000 parti e oltre all'anno.
2. PREVENZIONE :
P01C - Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (polio, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Hib)
P02C - Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per la 1° dose di vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (MPR)
P10Z - Copertura delle principali attività riferite al controllo delle anagrafi animali, della alimentazione degli animali da reddito e della somministrazione di farmaci ai fini delle garanzie di sicurezza alimentare per il cittadino
P12Z - Copertura delle attività di controllo per la contaminazione degli alimenti, in particolare ricerca di sostanze illecite, di residui di contaminanti, di farmaci, di fitofarmaci e di additivi negli alimenti di origine animale e vegetale
P14C - Indicatore composito sugli stili di vita
P15C - Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per  mammella, per cervice uterina , per colon retto.
3. DISTRETTUALE :
D03C - Tasso di ospedalizzazione standardizzato in età adulta (≥ 18 anni) per: complicanze (a breve e lungo termine) per diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e scompenso cardiaco
D04C - Tasso di ospedalizzazione standardizzato (per 100.000 ab.)  in età pediatrica (< 18 anni) per asma e gastroenterite
D09Z - Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso
D10Z - Percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B in rapporto al totale di prestazioni di classe B
D14C - Consumo di farmaci sentinella/traccianti per 1.000 abitanti. Antibiotici
D22Z - Tasso di pazienti trattati in ADI (Indicatori SIAD : CIA = coefficiente di intensità assistenziale)
D27C - Percentuale di ricoveri ripetuti in psichiatria sul totale dei ricoveri per patologie psichiatriche
D30Z - Numero deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative sul numero deceduti per causa di tumore
D33Z - Numero di anziani con età ≥ 75 anni non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale R1, R2, R3 in rapporto alla popolazione residente per 1000 abitanti.
Per ciascun indicatore è definita una funzione di valorizzazione che, dato il valore dell’indicatore, calcoli un punteggio su una scala da 0 a 100, con il punteggio 60 corrispondente al valore soglia di sufficienza dell’indicatore. I criteri di penalità/premialità sono individuati attraverso lo studio della variabilità temporale (2012-2016) e territoriale degli indicatori. Il punteggio complessivo dell’area di assistenza è determinato dalla media pesata dei punteggi degli indicatori CORE dell’area stessa, comprensivi di tutti i premi/penalità, ed è espresso in un punteggio compreso tra 0 e 100. Affinché la Regione sia adempiente il punteggio di ciascuna area di assistenza dovrà collocarsi nell’intervallo di 60-100. Un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, darà un esito negativo nella valutazione._________________________________________________________________


RETI TERRITORIALI La riorganizzazione della rete ospedaliera è insufficiente a garantire la continuità assistenziale senza un’adeguata rete di cure territoriali la cui carenza ha un ruolo determinante sull'uso appropriato dell'ospedale nei flussi in entrata (prestazioni e ricoveri inappropriati)  e in uscita (dimissioni protette, adeguata disponibilità di strutture intermedie e reti di cure domiciliari integrate). In assenza di adeguate reti territoriali e di un numero di posti letto in strutture residenziali intermedie territoriali proporzionato rispetto ai flussi di assistiti in dimissione protetta dall’ospedale, si rischia in ospedale un ritardo nelle dimissioni protette causa di inappropriato aumento di durata delle degenze e di infezioni ospedaliere e sul territorio la gestione di pericolose dimissioni anticipate a domicilio di persone fragili ancora instabili clinicamente o non prese in carico dai servizi territoriali con i supporti di cura necessari a domicilio e pertanto a rischio di riammissioni ospedaliere prevenibili ed evitabili.

DISTRETTO SANITARIO  Il Distretto sanitario è una struttura operativa dell’azienda sanitaria che ha il compito di governare l’assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale per assicurare i LEA previsti dal DPCM 12 dicembre 2017 ai cittadini nel territorio di competenza e svolge funzioni di committenza, produzione e integrazione definite dal D.Lgs. n.229/1999 e diversificate dalle Regioni ai sensi del D.Lgs 502/1992 art.3 (es. LR FVG n.17/2014 artt. 19 e 20).
1. funzioni di committenza consistono nella rilevazione dei bisogni emergenti della popolazione assistita (profili di comunità) al fine di rispondere alle necessità rilevate con la conseguente programmazione, attivazione e monitoraggio di servizi adeguati , interni o esternalizzati. La programmazione sociosanitaria, su indicazioni regionali, viene condivisa attraverso i Piani Attuativi Territoriali (D.Lgs 229/1999) locali dell’Azienda Sanitaria, da cui derivano poi gli obiettivi di budget distrettuali annuali, integrati con i Piani di Zona dei Comuni (legge 328/2000).
2. funzioni di produzione consistono nel governare l’erogazione di servizi e prestazioni previsti dall’art.3 e seguenti del DPCM 12 dicembre 2017 (LEA) che comprendono l’assistenza sanitaria di medicina generale, pediatria, continuità assistenziale ex-guardia medica, specialistica ambulatoriale distrettuale, infermieristica e riabilitativa domiciliare e ambulatoriale, protesica, farmaceutica, residenziale e semiresidenziale territoriale, delle cure palliative, dei consultori familiari, di medicina penitenziaria, di cure termali. Gli accordi nazionali e integrativi regionali e aziendali regolano i rapporti con i sanitari convenzionati   (info@sisac.it )
3. funzioni di integrazione con i servizi interni aziendali (ospedalieri, dipartimentali di prevenzione, di salute mentale, delle dipendenze), con i Servizi Sociali comunali degli Ambiti coincidenti territoriali ai sensi della legge n.328/2000 di protezione sociale e DPCM 14 febbraio 2001, con il Terzo Settore, le associazioni di volontariato e tutti i portatori di interesse. Il Distretto attraverso un servizio denominato Punto Unico di Accesso (PUA) orienta gli utenti all’uso dei servizi e raccoglie da ospedali e territorio le segnalazioni per la presa in carico degli assistiti con bisogni assistenziali complessi che avviene attraverso una valutazione multiprofessionale distrettuale, la progettazione di un piano assistenziale individuale (PAI) e il monitoraggio della sua attuazione nella rete dei servizi territoriali socio-sanitaria e nei passaggi tra diversi contesti di cura (IlSole24oreSanità 13/5/2014 pag.21). In Italia vi sono Distretti con prevalente funzione di committenza, altri a prevalente funzione di produzione e altri di tipo misto con autonomia di budget  (https://www.agenas.it/archivio-monitor-2011/rete-distretti-sanitari-italia ).

CICLO DELLE PERFORMANCE Ai sensi dell’art.  4  del D.Lgs 150/2009 le aziende sanitarie pubbliche sono tenute alla valutazione delle performance organizzative e individuali per un miglioramento continuo dei servizi, oltre ad essere tenute al rispetto del vincolo di bilancio attraverso l’equilibrio di costi e ricavi ai sensi del D.Lgs 118/2011 e la verifica di un uso appropriato delle risorse disponibili. Il Ciclo di Gestione della Performance si articola nelle seguenti fasi :
a) Definizione e assegnazione degli obiettivi annuali da raggiungere, programmati su base triennale, dei valori attesi di risultato e dei rispettivi indicatori ;
b) Collegamento tra gli obiettivi e l’allocazione delle risorse disponibili;
c) Monitoraggio in corso di esercizio e attivazione di eventuali interventi correttivi;
d) Misurazione e valutazione della Performance, organizzativa e individuale;
e) Utilizzo dei sistemi premianti, secondo criteri di valutazione del merito;
f) Rendicontazione dei risultati agli organi di indirizzo politico-amministrativo, ai vertici delle amministrazioni, ai competenti organi esterni, ai cittadini.
Senza misurazione non si governa il cambiamento e la misurazione richiede disponibilità di dati che presuppone l’interconnessione tra i diversi sistemi informativi sanitari e un’adeguata selezione  di indicatori (https://www.creasanita.it/images/performancessr/Report_Performance_SSR_2019.pdf ).
Gli indicatori di esito misurano il risultato di un processo assistenziale in termini di esiti clinici (es. mortalità, morbosità, ospedalizzazioni). Gli indicatori di processo misurano il grado di aderenza del processo assistenziale agli standard di riferimento della miglior pratica clinica basata sulla evidenza. Pertanto sono considerati dei proxy degli esiti dell’assistenza ed il loro valore predittivo degli esiti clinici, dipende dalla forza della raccomandazione e del grado di evidenza su cui sono stati costruiti.  I volumi di attività nel PNE misurano la numerosità non come indicatore di produttività ma anche come proxy di esito poiché l’associazione tra volume di attività ed esiti sicuri ed efficaci per diverse condizioni, ad esempio in chirurgia, è confermata dall’analisi dei dati (http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2017-41-5-6-suppl-2 ).
A seconda del punto di vista adottato, quello degli erogatori o quello di chi svolge la funzione di committenza, si può utilizzare lo strumento Programma Nazionale Esiti (PNE) per confrontare gli esiti assistenziali o per verificare le condizioni di accesso per area di residenza a prestazioni di provata efficacia al fine di monitorare la mobilità sanitaria e promuovere l’equità di accesso alle cure su tutto il territorio nazionale.


BIBLIOGRAFIA
1. Porter ME. What is value in health care. N Engl J Med. 2010;36:2477–81.
2. Porter ME : Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing Around Patients ’Needs. HEALTH AFFAIRS 2013,  32/3: 516-525
Marmot M : The Health Gap   Int J Epidemiol 2017, 46(4):1312-1318