Malpractice medica - Malpractice medica -  Antonio Arseni - 23/09/2017

Sulla responsabilità medica per un intervento chirurgico inutile (Cass. Civ. 12597/17 e Cass. Pen. 29053/17)

Un intervento chirurgico rivelatosi inutile, ancorché eseguito conformemente alla lex artis, può configurare una condotta idonea a provocare un danno risarcibile.

Quanto riportato sinteticamente sopra, costituisce, in buona sostanza, la conclusione cui è pervenuta una recente decisione della S.C. (15/05/2017 n° 12597), in un caso in cui una donna aveva chiesto di essere risarcita da una Casa di Cura per gli asseriti danni sofferti in conseguenza di una operazione chirurgica di stabilizzazione della spalla sinistra, alla quale si era sottoposta presso di essa, rilevatasi del tutto inutile.
Secondo gli Ermellini, i giudici di merito, in pratica – pur avendo accertato una condotta inadempiente della struttura sanitaria, in mancanza delle condizioni di preparazione necessarie per il successo dell’intervento, che avrebbe dovuto rimuovere la patologia, e senza che successivamente fossero state prescritte le terapie riabilitative, parimenti necessarie per il loro positivo esito – non avrebbero esattamente apprezzato detto comportamento omissivo dei sanitari.

Una condotta che, sostanzialmente, avrebbe reso inutile l’operazione chirurgica, a nulla rilevando che la stessa fosse stata eseguita correttamente dal punto di vista della tecnica impiegata ed essendo insufficiente, per escludere la responsabilità, la circostanza che non era peggiorata sostanzialmente la situazione patologica della donna e che, quindi, mancava un danno alla “sfera” della medesima -sotto il profilo di una diminuzione della sua condizione fisica rispetto a quella che essa, a causa della limitazione derivante dalla patologia, aveva prima dell’intervento (danno non patrimoniale alla persona quanto alla sfera dell’integrità fisica) - ed un danno consequenziale alla capacità patrimoniale della medesima (in quanto correlata alla condizione fisica pregressa all’intervento e gravata dalla patologia).
Spiega la Corte Regolatrice, con una sinteticità e chiarezza impeccabili che, comunque, la suesposta condotta omissiva si era concretizzata in una ingerenza nella sfera psico-fisica della paziente, del tutto inutile e, quindi, priva di giustificazione perché, nonostante il consenso fornito per l’intervento, oggettivamente inidonea e non finalizzata alla eliminazione della patologia. Una ingerenza tale da realizzare un danno evento, rappresentato da una lesione per effetto della suddetta ingerenza, sostanziatosi in un danno conseguenza alla persona, di natura non patrimoniale.
Di qui la erroneità della decisione dei Giudici di merito per aver negato l’esistenza dei suddetti danni conseguenza, con accoglimento del corrispondente motivo del ricorso sulla base del seguente principio di diritto: “In tema di responsabilità sanitaria, qualora un intervento operatorio, sebbene eseguito in modo conforme alla lex artis e non determinativo di un peggioramento della condizione patologica che doveva rimuovere, risulti, all’esito degli accertamenti tecnici effettuati, del tutto inutile, ove tale inutilità sia stata conseguente all’omissione, da parte della struttura sanitaria dell’esecuzione dei trattamenti preparatori a quella dell’intervento, necessari, sempre secondo la lex artis, per assicurarne l’esito positivo, nonché dell’esecuzione o prescrizione dei necessari trattamenti sanitari successivi, si configura una condotta della struttura che risulta di inesatto adempimento dell’obbligazione. Essa, per il fatto che l’intervento si è concretato in una ingerenza inutile sulla sfera psico-fisica della persona, si connota come danno evento, cioè lesione conseguenza alla persona di natura non patrimoniale, ravvisabile sia nella limitazione e nella sofferenza sofferta per il tempo occorso per le fasi preparatorie, di esecuzione e post-operatorie dell’intervento, sia nella sofferenza ricollegabile alla successiva percezione della inutilità dell’intervento”.
La decisione in questione ha un suo pregio ed importanza arricchendo la casistica delle ipotesi di responsabilità medica collegate comunque ad un errore sanitario.
Nel caso di specie, l’intervento chirurgico è stato corretto, eseguito a regola d’arte senza peggioramento delle condizioni patologiche del paziente, ma erronea è stata la valutazione sulla necessità dello stesso, apparendo del tutto superfluo ad arrecare un beneficio alla paziente.
Ed invero, l’intervento non era adeguato alle condizioni della donna in quanto non preceduto da idoneo trattamento preparatorio né seguito da necessario trattamento di riabilitazione: presupposti che si sono rivelati decisivi per l’accoglimento del ricorso, sostanziando un inesatto adempimento della struttura sanitaria alle obbligazioni scaturenti dalla lex artis sanitaria che comprendevano certamente la esecuzione delle attività appena descritte.
È chiaro, dunque, che trattasi di un peculiare caso in cui – ferma la diligenza richiesta al chirurgo, che non è quella del bonus pater familias ma piuttosto quella dell’homo eiusdem generis et condicionis ossia (come più volta affermato dalla S.C.) del professionista esercente la sua attività con scrupolosa attenzione ed adeguata preparazione professionale – non viene in considerazione un vero e proprio errore commesso nel caso della effettuazione di un trattamento medico-chirurgico, al quale appartengono le fattispecie maggiormente esaminate dalla giurisprudenza. Si pensi, solo per citare alcuni esempi: al medico che, a fronte di una presentazione anomala del feto, che lo esponeva al rischio di una distocia di spalla, abbia optato per l’applicazione della ventosa in luogo del taglio cesareo (Cass. 8875/1998); a quello del ritardo con cui si è eseguito un intervento urgente, come nella fattispecie tipica, assai ricorrente, concernente la responsabilità dell’ostetrico-ginecologo per ritardata esecuzione del parto cesareo, pur a fronte di inequivoci sintomi di sofferenza perinatale del feto (Cass. 4852/1999); o ancora alla ipotesi della ritardata esecuzione di esami diagnostici in grado di inquadrare correttamente sintomi aspecifici. E così via.
La sentenza in commento, ha il merito di chiarire dunque che anche un intervento inutile può essere fonte di responsabilità civile, a determinate condizioni, ancorché corretto dal punto di vista dell’arte medica.
A prescindere dalle modalità con cui, nei media, è stato dato risalto alla sentenza e che potrebbero far credere alla risarcibilità, comunque, di un intervento chirurgico rilevatosi inutile anche quando la sua esecuzione sia stata corretta e non abbia comportato un peggioramento delle condizioni di salute della paziente (in questo senso, come peraltro opinato nella decisione cassata), è bene evidenziare la fonte della ritenuta responsabilità medica, individuata nei mancati trattamenti preparatori l’intervento e di quelli post-operatori di cui si è detto e che hanno determinato un inesatto inadempimento della prestazione dovuta, fondante il risarcimento del danno non patrimoniale in ragione della ricordata ingerenza sulla persona del paziente.
Si è già detto che la fattispecie de qua presenta elementi di diversità rispetto a quelle classiche di errore medico nel corso dell’operazione chirurgica ovvero rispetto a quelle ipotesi in cui l’intervento si è rivelato inutile, come ad esempio (per riferirci ancora una volta agli accertamenti diagnostici propedeutici alla effettuazione dell’intervento chirurgico) nel caso deciso da una recente sentenza della IIa Sezione Penale della Cassazione 12/06/2017 n° 29053, laddove il quadro diagnostico, poco chiaro del paziente, ha permesso di escludere l’imperizia dell’equipe chirurgica che proprio in ragione di uno “ spettro” di equivocità diagnostica, che avrebbe dovuto comunque essere svolta, avevano eseguito un intervento di laparoscopia, al fine di trattare una sospetta neoplasia intestinale, rilevatosi del tutto inutile.
In primo grado, i medici venivano ritenuti responsabili di lesioni personali per la ferita conseguente all’intervento con esito cicatriziale, dolorabilità ed indebolimento dell’area addominale, sulla base del mancato approfondimento diagnostico che aveva determinato una opinione “di eccesso di cure” non appropriata.
In appello, con sentenza confermata dalla Cassazione, gli stessi medici venivano assolti in quanto gli accertamenti diagnostici, fatti durante la degenza del paziente, non avevano fornito evidenze tali da escludere la indicazione per l’operazione chirurgica nella prospettiva di una neoplasia intestinale, tale poi non rivelatasi solo all’esito della laparotomia, e non rilevabile con certezza prima dell’intervento.
Sulla base delle suddette “equivocità diagnostiche” doveva, quindi, escludersi la responsabilità medica per un intervento del tutto superfluo.
La sentenza appena citata della Corte Regolatrice, ci offre lo spunto per rammentare (se ve ne fosse bisogno) che, in via del tutto generale, un intervento rilevatosi inutile e che non modifichi per questo le aspettative del paziente, naturalmente in mancanza di evidenze commissive od omissive nella condotta del sanitario, addebitabili a dolo o colpa del medesimo, non può fondare sic et simpliciter una responsabilità medica.
E’ noto, infatti, che l’attività medica, come ogni altra prestazione di opera intellettuale, comporta, di regola, per il professionista una obbligazione di mezzi e non di risultato. Il medico, in pratica, non si obbliga a guarire il paziente, ma a porre in essere, con diligenza (che è quella di cui infra si è detto) alcuni comportamenti necessari o utili al miglioramento dello stato di salute del paziente.
Se tale risultato non viene ottenuto dal medico, non per questo il medesimo sarà responsabile ( ad esempio, per insuccesso di un intervento chirurgico), spettando comunque al paziente di dimostrare che ciò è avvenuto per colpa del professionista.
In altro senso, il medico sarà responsabile non per non aver guarito il paziente (come l’avvocato per non aver vinto la causa affidatagli), ma soltanto in quanto non avrà fatto quanto doveva, nei limiti delle conoscenze che era legittimo da lui aspettarsi.
Sotto tale ottica, quindi, non potrebbe dirsi che nella obbligazione di mezzi non vi è un risultato dovuto in quanto in simili fattispecie il medico, come ogni altro professionista, non è tenuto a soddisfare l’interesse primario del creditore (paziente/cliente), consistente nel dovere di guarire il malato (per il medico) o vincere la causa del cliente (per l’avvocato), ma nella produzione di una serie di effetti e mutamenti che siano funzionali a permettere tale soddisfacimento.
V’è da aggiungere brevemente sul punto, come la distinzione rivesta una notevole importanza sul piano dell’onere probatorio, il cui assolvimento è decisivo per il successo di una causa: nelle obbligazioni di risultato, il creditore dovrà dimostrare il mancato conseguimento del risultato spettando, invece al debitore, fornire la prova della causa estranea alla sua sfera che abbia reso impossibile l’adempimento; nelle obbligazioni di mezzi, viceversa, il creditore è tenuto a dimostrare non solo l’inadempimento ma anche la condotta negligente della controparte.
Le suesposte considerazioni valgono in via del tutto generale perché, nel caso concreto, può accadere, come avvertito dalla dottrina e dalla giurisprudenza, che il mancato raggiungimento del risultato è idoneo a far presumere la negligenza o l’imperizia del sanitario laddove trattasi di prestazioni medico-chirurgiche di routine in rapporto alle quali opera il dato di esperienza per cui l’applicazione diligente di regole tecniche assicura, nella quasi totalità dei casi, il raggiungimento del risultato sperato (v. ex multis Cass. 16/11/1988 n° 6220 ma anche più recentemente Cass. 16/01/2009 n° 975).
È appena il caso di aggiungere, a tal riguardo, che l’obbligazione del medico non sempre configura una obbligazione di mezzi. Ad esempio, nell’ambito della chirurgia estetica vi è la tendenza a considerare la obbligazione del chirurgo plastico di risultato e non di mezzi in quanto il paziente si rivolge di norma allo specialista non per scopi curativi, ma per migliorare le imperfezioni estetiche della propria persona, sottoponendosi ad un intervento chirurgico per ottenere un determinato risultato estetico, non certo per avere dal medico la rassicurazione che questi farà tutto il possibile per raggiungerlo.
Purtuttavia, devesi registrare che sul punto la giurisprudenza non appare univoca. Secondo un primo orientamento (v. ad es. Cass. 13/12/1997 n° 12253 e Tribunale di Bari 23/05/2011 n° 1780) l’obbligazione del professionista nei confronti del proprio cliente è di mezzi, per cui il chirurgo estetico non risponde del mancato raggiungimento del risultato che il cliente si aspettava e che egli non è tenuto ad assicurare, nell’assenza di negligenza od imperizia, fermo restando l’obbligo del professionista di prospettare al paziente realisticamente la possibilità dell’ottenimento del risultato perseguito.
Tale conclusione è ispirata dalla rinnovata considerazione, anche solo a livello sociale, di cui gode la chirurgia estetica come disciplina chirurgica e della sua valenza curativa e non solo “cosmetica”.
Un secondo orientamento (v. Cass. 25/11/1994 n° 10014) sembrerebbe considerare questa particolare disciplina medica come fonte di una obbligazione di risultato piuttosto che di mezzi, poiché nel momento in cui il paziente si sottopone ad un intervento chirurgico lo fa per vedere migliorate le proprie imperfezioni estetiche (v. anche Tribunale di Firenze 11/02/2015 n° 452 in www.anao/assomed 2015).
In tale contesto, appare interessante una recente decisione del Tribunale di Milano del 19/10/2015 n° 12133 in www.responsabilecivile 07/12/2015) il quale, senza aderire all’uno piuttosto che all’altro orientamento, ha argutamente stabilito (in un caso in cui una giovane donna si era rivolta al Giudice per ottenere il risarcimento di tutti i danni patiti a causa di un intervento eseguito presso una struttura sanitaria privata, i cui infausti esiti le avevano provocato una destabilizzazione psicologica, costringendola a mutare le proprie abitudini di vita) che nel momento di rivolgersi ad un chirurgo plastico la persona agisce per finalità esclusivamente estetiche e per rimuovere un difetto e per raggiungere un determinato risultato rappresentato dal miglioramento del suo aspetto, che non costituirebbe solo un motivo ma entrerebbe a far parte del nucleo causale del contratto, determinandone la natura.
Più netta ed univoca appare la risposta fornita dalla giurisprudenza in tema di interventi di sterilizzazione in cui, per l’appunto, oggetto della prestazione è proprio l’utilità concreta sperata dal paziente. Si veda, a tal riguardo, Cass. 10/09/1999 n° 9617 secondo cui “l’obbligazione assunta dal medico, consistente nel provocare la definitiva infertilità di una paziente è, come tale, di risultato e non di mezzi. In tal caso, l’obbligazione di risultato può considerarsi adempiuta solo quando sia realizzato l’evento previsto come conseguenza della attività esplicata dal debitore, nell’identità di precisazione negoziale e nella completezza quantitativa e qualitativa degli effetti previsti e, per converso, non può ritenersi adempiuta se l’attività dell’obbligato, quantunque diligente, non sia valsa a far raggiungere il risultato previsto”.
Ipotesi, questa, che apparirebbe idonea a provocare un danno risarcibile, in caso di intervento chirurgico rivelatosi del tutto inutile per il relativo insuccesso dovuto alla non riuscita definitiva infertilità della paziente.