Legislazione e Giurisprudenza, Responsabilità penale -  Gasparre Annalisa - 2016-02-02

DECESSO POST PARTUM: MA QUAL E' LA CAUSA? - Cass. pen. 48420/15 - Annalisa GASPARRE

- procedimento per cooperazione in omicidio colposo in ambito sanitario

- causa del decesso in discussione

- necessaria alta credibilità razionale o probabilità logica per la responsabilità penale

La paziente deceduta era al nono mese di gravidanza. Le cause della morte erano identificate in un collasso cardiocircolatorio ipovolemico conseguente a profusa emorragia post partum. Il medico in servizio presso il reparto di ginecologia ed ostetricia era accusato di avere omesso, nella fase antecedente il parto cesareo, di adottare specifiche cautele, quali la convocazione di un'equipe chirurgica esperta e multidisciplinare, previa verifica della disponibilità di tutti i componenti dell'equipe ad intervenire in sala operatoria e conseguente adeguata programmazione dell'intervento di parto cesareo, richieste dalla particolare difficoltà del caso in presenza di diagnosi di placenta accreta, notoriamente associata a massive perdite ematiche e alta morbilità e mortalità materna; si rimproverava, altresì, di avere omesso di far intervenire fin dall'inizio del parto cesareo un chirurgo urologo, chiamato in sala operatoria solo ad intervento in corso.

Il giudice dichiarava non luogo a procedere e avverso tale decisione ricorreva la parte civile.

Preliminarmente va precisato che l'impugnazione della sola parte civile avverso la sentenza di non luogo a procedere è ammissibile solo se la parte civile sia anche persona offesa, non essendo sufficiente la qualifica di danneggiato dal reato. Nel caso in verifica, in cui la persona offesa è deceduta in conseguenza del reato, è da ritenere che sussista tale coincidenza tra persona offesa e i prossimi congiunti costituiti parte civile.

Quanto alle caratteristiche della sentenza di non luogo a procedere, la Corte ha ricordato la natura prognostica di tale pronuncia che si  snoda in due momenti complementari ma distinti: a) la possibilità di completare gli atti di indagine o la loro completezza; b) l'utilità dell'approfondimento istruttorio in sede dibattimentale, da verificare in concreto valutando la forza di resistenza degli elementi acquisiti e non limitandosi ad esaminare il loro valore conoscitivo.

Nel caso in scrutinio, il giudice dell'udienza preliminare aveva disposto perizia onde verificare eventuali profili di colpa nella condotta dell'imputato, concludendo per il non doversi procedere: "l'ulteriore approfondimento clinico e scientifico svolto aveva consentito di appurare con certezza processuale assoluta l'interferenza di concause determinanti il decesso della paziente non attribuibili all'operato dell'imputato e da questi non fronteggiabili, tali da indurre ad escludere la sussistenza del reato per essere il decesso derivato da concause naturali non prevenibili e non emendabili".

I periti erano giunti ad una diversa conclusione quanto alle cause del decesso: "i sintomi manifestati dalla paziente subito dopo l'estrazione del feto, in particolare una profusa emorragia con rapida insorgenza di collasso e grave ipotensione, inducevano ad attribuire la causa del decesso ad embolia da liquido amniotico associata a sub-infezione placento-uterina, sulla quale aveva influito la condizione di immunodeficienza della paziente, affetta da HIV, non potendosi giustificare con l'emorragia post-partum, in quanto ancora in fase precoce di sviluppo, l'arresto cardiocircolatorio intervenuto nelle prime fasi dell'intervento". Pertanto, aderendo a questo giudizio tecnico, il giudice ha ritenuto che "le cautele la cui omissione era contestata all'imputato, ove poste in essere, non avrebbero evitato l'evento, sia perchè il decesso della paziente non era stato determinato dallo shock emorragico sia perchè l'evento in concreto verificatosi non avrebbe potuto essere evitato dalla presenza di specialisti quali l'urologo". Inoltre, il giudie ha sottolineato che "l'obbligo di comporre l'equipe chirurgica con la presenza di specialisti diversi da quelli intervenuti non gravava sull'imputato ma sui sanitari che avevano monitorato la condizione preoperatoria della paziente rilevando la patologia da cui era affetta".

Tale essendo il compendio probatorio nella sua staticità, i ricorrenti hanno basato l'impugnazione sul presupposto che la causa del decesso fosse ascrivibile a shock emorragico senza contestare criticamente il percorso causale seguito dal giudice dell'udienza preliminare nel ricondurre il decesso ad altra origine (embolia da liquido amniotico associata a sub-infezione placento-uterina).

Considerato che, in tema di nesso causale nei reati omissivi, sussiste la responsabilità del medico il quale non si attivi laddove l'adozione di una misura idonea avrebbe evitato il decesso secondo un giudizio di alta credibilità razionale o probabilità logica richieste ai fini della certezza penale, il giudizio concreto mosso sulla base del compendio probatorio (comprensivo delle indagini peritali), è "considerato negativo e, secondo la valutazione del giudice di merito, non appare superabile in una successiva fase di giudizio".

Per rilievi relativi ai poteri e facoltà della persona offesa del reato, volendo, Gasparre, La vittima nel processo, Aracne Editrice.

Per approfondimenti in tema di responsabilità penale del sanitario, Gasparre, La colpa penale del medico. Lettura guidata alla giurisprudenza e alle questioni più recenti (Key Editore, 2015), disponibile anche su Amazon, IBS, Libreria Universitaria, La Feltrinelli.

Cass. pen. Sez. IV, Sent., (ud. 17-11-2015) 07-12-2015, n. 48420 - Pres. Bianchi, Rel. Serrao

1. Il Giudice per l'Udienza Preliminare presso il Tribunale di Roma, con sentenza del 11/06/2014, ha dichiarato non doversi procedere nei confronti di C.F., imputato del reato di cui agli artt. 113 e 589 cod. pen. perchè, in qualità di medico in servizio presso il reparto di ginecologia ed ostetricia dell'Ospedale (OMISSIS), per colpa consistita in negligenza, imprudenza ed imperizia professionale, aveva cagionato la morte di I.A. al nono mese di gravidanza per collasso cardiocircolatorio ipovolemico conseguente a profusa emorragia post-partum in placenta accreta. In particolare, al C. si rimproverava di avere omesso nella fase antecedente il parto cesareo di adottare specifiche cautele, quali la convocazione di un'equipe chirurgica esperta e multidisciplinare, previa verifica della disponibilità di tutti i componenti dell'equipe ad intervenire in sala operatoria e conseguente adeguata programmazione dell'intervento di parto cesareo, richieste dalla particolare difficoltà del caso in presenza di diagnosi di placenta accreta, notoriamente associata a massive perdite ematiche e alta morbilità e mortalità materna; si rimproverava, altresì, di avere omesso di far intervenire fin dall'inizio del parto cesareo un chirurgo urologo, chiamato in sala operatoria solo ad intervento in corso.

2. Ricorrono per la cassazione di tale provvedimento O.D., in proprio e nella qualità di esercente la responsabilità genitoriale sui minori O.H., O.S. ed O. J., nonchè O.O.G. deducendo vizio di motivazione in relazione alla responsabilità colposa del capo equipe. In particolare, i ricorrenti deducono quanto segue:

a) le gravi emorragie intra/post partum sono quelle che mettono maggiormente a dura prova l'atto operatorio, per cui è necessaria un'organizzazione ospedaliera multidisciplinare con un'equipe di urgenza ostetrica di alto profilo e con un coinvolgimento contemporaneo di tutti i livelli di professionalità;

b) l'anamnesi della paziente doveva allarmare ai massimi livelli di attenzione i sanitari che la avevano in cura ed ancora di più colui che aveva deciso l'inizio di un intervento di tale rischio senza la presenza di tutte le specialità medicosanitarie in composizione multidisciplinare;

c) la scelta del prof. C. di intervenire in un'operazione così delicata e fonte di pericoli, ben conosciuti e conoscibili dalla semplice lettura della cartella clinica, senza adottare tutte le necessarie e specifiche cautele del caso è stata infausta, imprudente e negligente;

d) condividendo senza alcuna rivalutazione critica quanto rappresentato dal collegio peritale d'ufficio, il giudice ha sostenuto l'esigenza della presenza in sala operatoria di un chirurgo ginecologo esperto in chirurgia pelvica ma non necessariamente di un urologo, ipotizzando una figura professionale indefinita e rinunciando ad una figura professionale ben definita quale quella del chirurgo urologo;

e) la descrizione dell'intervento chirurgico riportata in cartella clinica informa della reale successione cronologica e fisiopatologica degli eventi clinici ed induce a ritenere che, se il medico urologo fosse stato presente in sala operatoria sin dall'inizio, come previsto dal Protocollo, sicuramente avrebbe scongiurato un'emorragia così imponente e fatale, essendo quindi insostenibile l'asserita irrilevanza della presenza di tale chirurgo sin dall'inizio dell'intervento.

3. Con memoria depositata il 28 ottobre 2015 il difensore di C.F. ha svolto argomentazioni difensive a sostegno dell'infondatezza del ricorso, allegando la perizia redatta su incarico del Giudice per le Indagini Preliminari.

1. I ricorsi sono infondati, ai limiti dell'inammissibilità. In presenza dell'impugnazione della sola parte civile va premesso che, in base al testo dell'art. 428 cod. proc. pen., come innovato dalla L. 20 febbraio 2006, n. 46, art. 4 la parte civile può ricorrere in Cassazione contro la sentenza di non luogo a procedere solo se riveste anche la qualità di persona offesa. Non è quindi sufficiente la qualità di danneggiato dal reato che pur legittima all'esercizio dell'azione civile nel processo penale. Nel caso in esame questa coincidenza è da ritenere esistente per il disposto dell'art. 90 c.p.p., comma 3, che, nel caso in cui la persona offesa sia deceduta in conseguenza del reato, attribuisce ai prossimi congiunti le facoltà e i diritti previsti dalla legge per la medesima persona offesa.

2. La Corte di Cassazione ha avuto modo, anche recentemente (Sez. 6, n. 17659 del 01/04/2015, Bellissimo, Rv. 263256), di affrontare il tema del contenuto della sentenza di non luogo a procedere emessa dal Giudice dell'Udienza preliminare ai sensi dell'art. 425 cod. proc. pen., ribadendo la natura prognostica di tale pronuncia.

2.1. Tale prognosi si snoda in due momenti complementari ma distinti:

a) la possibilità di completare gli atti di indagine, dunque per converso la completezza di essi; b) l'utilità dell'approfondimento istruttorio in sede dibattimentale, da verificare in concreto valutando la forza di resistenza degli elementi acquisiti e non limitandosi ad esaminare il loro valore conoscitivo.

2.2. Se, in ragione di tale funzione prognostica, il compito del giudice è di dare conto che il materiale probatorio sottoposto al suo vaglio è insuscettibile di necessario completamento e che l'apprezzamento al quale egli è pervenuto (in ordine alla prova piena positiva dell'innocenza ovvero alla mancanza di piena prova della responsabilità nei suoi distinti ma indispensabili punti, oppure all'incertezza di un risultato univoco su tali aspetti) è in grado di resistere all'approfondimento dibattimentale, se ne deve trarre la conseguenza che il ricorso che contesti la legittimità di siffatta sentenza dovrà essere conformato secondo un particolare contenuto.

2.3. Si tratta, in ossequio al dettato dell'art. 425 c.p.p., comma 3, di porre in evidenza che il provvedimento impugnato non si è conformato al predetto giudizio prognostico, omettendo ad esempio di spiegare per quali ragioni non sia possibile acquisire ulteriori elementi probatori ovvero non vi siano margini per integrare e chiarire nel contraddittorio dibattimentale il materiale istruttorio.

2.4. Ma, qualora il ricorrente intenda evidenziare vizi di contraddittorietà o manifesta illogicità del ragionamento sviluppato dal giudice dell'udienza preliminare, il ricorso deve focalizzare il punto decisivo di tale ragionamento onde scardinarne la tenuta logica rispetto al complesso delle acquisizioni istruttorie esaminate.

3. In tema di

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colpa

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medica

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, questa Sezione ha avuto già occasione di chiarire, proprio con riferimento ad una sentenza pronunciata ai sensi dell'art. 425 cod. pen., che il ricorso per vizio di motivazione deve essere esaminato alla luce dei principi giurisprudenziali in materia, rilevando innanzitutto come la sussistenza del nesso di causalità possa essere affermata o negata, oltre che sulla base di dati empirici o documentali di immediata evidenza, anche con ragionamento di deduzione logica purchè fondato su elementi di innegabile spessore correttamente esaminati secondo le leges artis e possa ritenersi sussistente quando, considerate tutte le circostanze del caso concreto, possano escludersi processi causali alternativi e si possa sostenere in termini di certezza processuale ossia di alta credibilità razionale o probabilità logica, che sia stata proprio quella condotta omissiva a determinare l'evento lesivo, facendo riferimento sia a dati statistici sia ad altro materiale probatorio e interpretando le perizie medico-legali dei vari consulenti tecnici (Sez. 4, n. 15703 del 28/02/2008, Perzolla, n.m.).

4. Nella sentenza impugnata, il giudice dell'udienza preliminare, dopo aver disposto perizia a norma dell'art. 422 cod. proc. pen. onde verificare eventuali profili di colpa nella condotta dell'imputato, ha accolto le conclusioni del pubblico ministero e della difesa dichiarando non doversi procedere sul rilievo che l'ulteriore approfondimento clinico e scientifico svolto aveva consentito di appurare con certezza processuale assoluta l'interferenza di concause determinanti il decesso della paziente non attribuibili all'operato dell'imputato e da questi non fronteggiabili, tali da indurre ad escludere la sussistenza del reato per essere il decesso derivato da concause naturali non prevenibili e non emendabili.

4.1. Partendo dall'osservazione secondo la quale le relazioni medico- legali del pubblico ministero e della parte civile concordavano nell'individuare la causa del decesso di I.A. in arresto cardiocircolatorio conseguente a shock emorragico da improvvisa, severa e non risolta emorragia durante intervento chirurgico di taglio cesareo in paziente con placenta accreta, il giudice ha evidenziato la diversa conclusione alla quale erano giunti i periti, secondo i quali i sintomi manifestati dalla paziente subito dopo l'estrazione del feto, in particolare una profusa emorragia con rapida insorgenza di collasso e grave ipotensione, inducevano ad attribuire la causa del decesso ad embolia da liquido amniotico associata a sub-infezione placento-uterina, sulla quale aveva influito la condizione di immunodeficienza della paziente, affetta da HIV, non potendosi giustificare con l'emorragia post-partum, in quanto ancora in fase precoce di sviluppo, l'arresto cardiocircolatorio intervenuto nelle prime fasi dell'intervento.

4.2. Sulla base di tale giudizio tecnico, nella sentenza si è desunto che le cautele la cui omissione era contestata all'imputato, ove poste in essere, non avrebbero evitato l'evento, sia perchè il decesso della paziente non era stato determinato dallo shock emorragico sia perchè l'evento in concreto verificatosi non avrebbe potuto essere evitato dalla presenza di specialisti quali l'urologo.

Il giudice ha, in ogni caso, sottolineato che l'obbligo di comporre l'equipe chirurgica con la presenza di specialisti diversi da quelli intervenuti non gravava sull'imputato ma sui sanitari che avevano monitorato la condizione preoperatoria della paziente rilevando la patologia da cui era affetta.

5. A fronte di tali valutazioni, che indicano un compendio probatorio da considerarsi irrimediabilmente statico ed insuscettibile di evoluzione, i ricorrenti hanno focalizzato le loro doglianze sul presupposto che la causa del decesso fosse ascrivibile a shock emorragico e che la tempestiva presenza in sala operatoria di uno specialista urologo avrebbe potuto controllare la massiva emorragia sviluppatasi dopo il parto, ignorando il punto essenziale della decisione, consistente nel percorso causale seguito dal giudice dell'udienza preliminare nel ricondurre il decesso ad altra origine, segnatamente ad embolia da liquido amniotico associata a sub- infezione placento-uterina.

5.1 L'argomentazione motivazionale della sentenza impugnata, dunque, è ancorata essenzialmente alla mancata prova del nesso causale tra il contestato comportamento omissivo dell'imputato ed il decesso della paziente, alla luce dei risultati dell'indagine peritale, non tralasciando di evidenziare le diverse ipotesi sviluppate dai consulenti del pubblico ministero e della parte civile. A tal riguardo, la giurisprudenza costante della Corte di Cassazione ammette, in virtù del principio del libero convincimento del giudice e di insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove, la possibilità per il giudice di scegliere fra varie tesi, prospettate da differenti periti, di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, purchè dia conto con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata e dimostri di essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di disattendere. Ove simile valutazione sia stata effettuata in maniera congrua in sede di merito, è inibito al giudice di legittimità di procedere ad una differente valutazione, poichè si è in presenza di un accertamento in fatto, come tale insindacabile dalla Corte di Cassazione, se non entro i limiti del vizio motivazionale.

5.2. Pertanto, non coglie nel segno la critica dei ricorrenti circa il recepimento acritico delle risultanze peritali. In tema di nesso causale nei reati omissivi, sussiste la responsabilità del medico il quale non si attivi laddove nel giudizio controfattuale l'adozione di una misura idonea avrebbe, con l'alta credibilità razionale o probabilità logica richieste ai fini della certezza penale, evitato il decesso. Tale giudizio, alla luce delle risultanze processuali e delle indagini peritali, per il caso di specie, va considerato negativo e, secondo la valutazione del giudice di merito, non appare superabile in una successiva fase di giudizio.

5.3. Dal contenuto dell'atto di impugnazione non emergono, d'altronde, argomenti che valgano a sconfessare la congruità di tale punto centrale della decisione, sia con riguardo alla valutazione prognostica circa la superfluità dell'ulteriore verifica dibattimentale, sia con riguardo al profilo della decisività delle considerazioni svolte a sostegno della pronuncia.

6. Conclusivamente, i ricorsi devono essere rigettati. Al rigetto dei ricorsi segue la condanna dei ricorrenti al pagamento delle spese processuali.

P.Q.M

Rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese processuali.

Così deciso in Roma, il 17 novembre 2015.

Depositato in Cancelleria il 7 dicembre 2015



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