Legislazione e Giurisprudenza, Inizio vita, fecondazione assistita -  Valeria Cianciolo - 2017-04-25

Essere genitori di figli sani per una coppia con alto rischio di trasmettere una grave malattia ereditaria, è un diritto. – di Valeria Cianciolo

Nota a Tribunale di Milano, 18 aprile 2017.

Lo ha stabilito il Tribunale meneghino che con un ordinanza del 18 aprile 2017 ha accertato il diritto di una coppia ad ottenere, nell"ambito dell'intervento di procreazione medicalmente assistita, l'esame clinico e diagnostico sugli embrioni e il trasferimento in utero della donna, solo degli embrioni sani o portatori sani delle patologie delle quali risulta affetto il compagno. Il provvedimento ha altresì disposto che la Fondazione IRCCS Ca" Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, esegua, nell'ambito dell'intervento di procreazione medicalmente assistita, l'esame clinico e diagnostico sugli embrioni e trasferisca in utero solo gli embrioni sani o portatori sani delle patologie da cui l"uomo risulti affetto, mediante le metodologie previste in base alla scienza medica.

Il Tribunale ha ordinato che, qualora la struttura sanitaria pubblica dovesse trovarsi nell'impossibilità di erogare la prestazione sanitaria tempestivamente in forma diretta, tale prestazione possa essere erogata in forma indiretta, mediante il ricorso ad altre strutture sanitarie.

"Questo dimostra come la Pgd (Diagnosi Genetica Preimpianto) su malattie gravi rappresenti una prestazione essenziale di assistenza. In altri termini – ha spiegato Gianni Baldini, membro di Giunta dell"Associazione Luca Coscioni, nonché legale della coppia protagonista - in linea con la sent. 96/15 della Corte Cost., vi è un criterio omogeneo di gravità della patologia, dell'embrione (ex legge 40/04) come del feto 8 (ex legge 194/78), in forza del quale a tutela della salute della donna sussiste la pretesa ad effettuare la diagnosi genetica sull'embrione prima per evitare un aborto terapeutico del feto dopo. Concedere alla donna una tale possibilità non può rientrare nella discrezionalità dell'azienda sanitaria, essendo parte del diritto soggettivo alla procreazione cosciente e responsabile per il quale non può sussistere differenza tra riproduzione naturale o medicalmente assista."

"Oggi una nuova decisione afferma diritti riconosciuti dalle Corti, ma disconosciuti dalla politica – ha detto Filomena Gallo, Segretario dell"Associazione Luca Coscioni -. Continueremo in ogni sede ad affermare libertà e diritti delle persone, ma la politica deve prendere atto della sconfitta reale di strategie proibizioniste che non appartengono più a questo tempo. Esiste un tempo, quello attuale, per prendere atto di tutto ciò e iniziare ad affermare pienamente il diritto alla scienza, alla salute, alla prevenzione, all'uguaglianza in un Paese democratico".

"La decisione odierna, inoltre, conferma quanto già stabilito dalla decisione del tribunale di Cagliari del 2012, e cioè che se una struttura è autorizzata ad eseguire tecniche di procreazione medicalmente assistita non può non fornire le informazioni sullo stato di salute dell'embrione prima del trasferimento in utero (art. 14 c.5 l.40/04). In assenza di struttura adeguata, l'azienda ospedaliera stipulerà convenzioni esterne come avviene per le altre specialistiche. Spiace tuttavia rilevare- sottolinea ancora Gallo - che il Ministro della Salute Beatrice Lorenzin ha escluso la diagnosi preimpianto e le indagini genetiche dall'aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza. Nuovamente assistiamo a discriminazioni nell'accesso alle indagini diagnostiche. Equità nell'accesso alle cure significa avere un Servizio Sanitario che non discrimini in base alle patologie. Le coppie che non hanno la possibilità economiche per accedere alla Pgd dovranno rinunciare o seguire il difficile percorso di una interruzione di gravidanza".

"Per questo motivo - ha concluso Gallo - come già annunciato nei giorni scorsi con alcune coppie stiamo procedendo ad impugnare i Lea nella parte in cui non prevedono la Pgd e i test genetici a carico delle prestazioni erogabili dal Ssn".

La diagnosi preimpianto

La diagnosi genetica preimpianto consiste in un accertamento, realizzato prima dell"impianto, su embrioni creati in vitro, al fine di conoscerne le condizioni di salute - in termini di malattie genetiche o di alterazioni cromosomiche - con una certa attendibilità (pari al 90-93%).

Con l"entrata in vigore della L. 19 febbraio 2004, n. 40, la DGP non è stata più eseguita dalle strutture sanitarie, sebbene non sia riscontrabile alcuna disposizione, nella stessa legge, che la vieti esplicitamente. Eppure si è immediatamente diffusa l"opinione che la suddetta tecnica fosse oggetto di divieto e suscettibile, per questo, di sanzione penale.  E questo per la scarsa chiarezza del dato normativo e la sua intrinseca contraddittorietà.

Il divieto di accesso opposto a coppie portatrici di gravi patologie geneticamente trasmissibili, che vogliano ricorrere alla fecondazione artificiale non per risolvere problemi di sterilità, bensì al fine di ottenere una diagnosi e selezione preimpianto, in modo da evitare al figlio rilevanti anomalie o malformazioni e prevenire un grave pericolo per la salute psico-fisica della donna è caduto recentemente sotto la scure della Consulta.

Seguendo le indicazioni della sentenza n. 96 del 2015, la Corte costituzionale, con la sentenza n. 229 del 2015 ha infatti, bocciato la punibilità della condotta di selezione degli embrioni nei casi in cui sia esclusivamente finalizzata ad evitare l'impianto nell'utero della donna di embrioni affetti da malattie genetiche trasmissibili.

Seguendo le tappe giurisprudenziali di erosione dell"originario impianto della l. n. 40/2004, si è giunti dunque ad ammettere all"accesso alle tecniche di p.m.a. non solo le coppie sterili o non fertili, ai sensi dell"art. 4, comma 1, ma anche quelle fertili che potrebbero generare naturalmente figli affetti da malattie infettive[1]; a rimettere alla scelta medica la determinazione del numero di embrioni da generare ed impiantare, e di conseguenza a consentirne la crioconservazione fino al trasferimento, senza pregiudizio per la salute della donna; ad espungere dal sistema il divieto di procreazione eterologa, in quanto irragionevolmente discriminatorio delle coppie affette da sterilità di massimo grado, non essendo in grado di produrre gameti[2], e, infine, ad ammettere le coppie che necessitano della diagnosi preimpianto per procreare un figlio non affetto dalla loro patologia genetica

La prima sentenza che si è occupata delle problematicità legate alla diagnosi pre impianto è del Tribunale di Cagliari[3] che nel 2007 è intervenuto con una decisione a cui può attribuirsi il merito di aver aperto una via nuova: per la prima volta, difatti, un giudice ha riconosciuto la praticabilità della diagnosi genetica preimpianto, se rispondente alle seguenti caratteristiche:

- sia stata richiesta dai soggetti che si sottopongono a PMA, ex art. 14, comma 5, L. n. 40/2004;

- abbia ad oggetto gli embrioni destinati all"impianto nel grembo materno;

- sia strumentale all"accertamento di eventuali malattie dell"embrione e finalizzata a garantire a coloro che abbiano avuto legittimo accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita una adeguata informazione sullo stato di salute degli embrioni da impiantare.

Il Tribunale di Salerno[4] ha dovuto affrontare la questione con riferimento ad una coppia non sterile, né infertile, benché in ogni caso portatrice di una malattia geneticamente trasmissibile. La diagnosi preimpianto è stata considerata, in tale sede, una normale forma di monitoraggio con finalità conoscitiva della salute dell"embrione, la cui mancanza è idonea - anzi - a dare luogo a responsabilità medica.

La Cedu il 28 agosto 2012 si è espressa nel 2012, dando vita al caso conosciuto come Costa-Pavan c. Italia[5].

Cosa decide il caso Costa –Pavan?

La Corte europea ritiene che, per la sua irragionevolezza, il divieto di diagnosi preimpianto per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche previsto dalla legge italiana superi il margine di discrezionalità riservato agli Stati dall"art. 8 Conv. eur. dir. Uomo. È questo il nodo che giunge all"esame della Corte di Strasburgo.

Conclusioni.

La richiesta di p.m.a. con diagnosi e selezione si realizza quando, spesso per precedenti esperienze di interruzione volontaria della gravidanza, la donna ha già la consapevolezza che compirebbe, nuovamente, quella scelta determinata dalla sofferenza per un altro figlio malato: le tecniche di diagnosi preimpianto finiscono per essere valorizzate quali strumenti di tutela della salute materna in ogni caso di possibile trasmissione di patologie ereditarie, in quanto sufficienti ad evitare alla donna la sofferenza psicologica e psicofisica cui andrebbe incontro semplicemente in conseguenza della gestazione, secondo natura, per il fatto di conoscere il peso della patologia che rischia di trasmettere al figlio.

I costi sono alti.

Dai tremila euro per le coppie infertili, fino ai novemila per quelle fertili. Mentre i centri pubblici o convenzionati in cui è possibile fare l'esame — eseguito sulla "blastocisti", l'embrione al quinto giorno di sviluppo — sono pochi: appena tre a Milano. A un anno e mezzo dalla sentenza della Consulta che ha dato il via libera alla diagnosi preimpianto anche per le coppie fertili, nei grandi centri milanesi riuscire a fare l'esame è un'impresa.

Non solo. Diversi sono pure gli esami. Ci sono infatti due tipi di analisi: la Pgd che viene fatta per capire se l'embrione è affetto da una specifica malattia genetica. E poi la Pgs, per trovare eventuali anomalie cromosomiche.

Risultato? È nei centri privati che, a oggi, è più semplice fare la diagnosi preimpianto.

Equità nell"accesso alle cure significa avere un Servizio Sanitario che non discrimini in base alle patologie. Le coppie che non hanno la possibilità economiche per accedere alla Pgd dovranno rinunciare o seguire il difficile percorso di una interruzione di gravidanza.



[1] Il d.m. Salute 11 aprile 2008, contenente linee guida ex art. 7, l. n. 40/2004, ha esteso la possibilità di ricorrere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita alla coppia in cui l"uomo sia portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili, e in particolare del virus HIV e di quelli delle epatiti B e C, che determinano una condizione di infecondità «da farsi rientrare tra i casi di infertilità maschile severa da causa accertata e certificata da atto medico, di cui all"art. 4, comma 1 della legge n. 40 del 2004».

[2] In attuazione dei citati principi, le linee guida approvate con d.m. 1˚ luglio 2015 hanno previsto che «le indicazioni cliniche alla fecondazione eterologa sono: tutte le situazioni di sterilità comprovata di uno dei due partner, o di entrambi, in cui non si possa disporre di propri gameti competenti; se la partner femminile è Rh-negativo e gravemente isoimmunizzata e il partner maschile è Rh-positivo».

[3] Provvedimento del 24 settembre 2007 in Dir. di fam. e pers., 2008, 260, in Giust. civ., 2008, 1553, in Dir. di fam. e pers., 2010, 752-755.

[4] provvedimento del 9 gennaio 2010 in Dir. fam. e pers., 2010, 745, in Dir. fam. e pers., 2010, 1737; in Giur. mer., 2010, 1289.

[5] Il caso è noto. Una coppia di coniugi, appreso di essere portatori di fibrosi cistica dopo che la patologia era stata diagnosticata alla figlia, procreata naturalmente, generava allo stesso modo un secondo feto, che dalle indagini prenatali risulta affetto dall"identica grave malattia. Per questa ragione la donna vuole interrompere la gravidanza.

Intendendo evitare ulteriori traumi, i coniugi domandano di essere ammessi alle tecniche di ausilio medicale alla procreazione, pur non versando in condizioni di sterilita, allo scopo di poter selezionare, prima dell"impianto, i soli embrioni che non risultino affetti dalla specifica patologia lamentata.

La Corte di Strasburgo, interessata della compatibilità del diniego con le disposizioni convenzionali, e nella specie con la tutela offerta dall"art. 8 al diritto alla vita privata e familiare, da intendersi come comprendente quello «al rispetto della decisione di diventare o non diventare un genitore», nonché «il diritto dei ricorrenti di vedere rispettata la loro decisione di diventare genitori genetici», ha condannato l"incoerenza del sistema legislativo italiano nel vietare la selezione e l"impianto di embrioni non affetti dalla malattia ereditaria di cui i genitori siano portatori sani, consentendo allo stesso tempo l"interruzione volontaria della gravidanza allorquando le medesime patologie vengano riscontrate nel feto attraverso la diagnosi prenatale, con conseguenze pregiudizievoli sia per la madre che per il feto, giunto ad uno stadio di sviluppo molto piu avanzato di quello embrionale. Costa e Pavan c. Italia, in Dir. fam. pers., 2013, 19, in Riv. dir. int., 119.



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