Articoli, saggi, Minori, donne, anziani -  Valeria Cianciolo - 2016-07-28

LItalia non è un Paese per vecchi! – di Valeria Cianciolo

Nella formulazione dell"art. 25 della Carta di Nizza si legge che «l"Unione riconosce e rispetta il diritto degli anziani di condurre una vita dignitosa e indipendente e di partecipare alla vita sociale e culturale».

L"assistenza alle persone non autosufficienti, prevalentemente (ma non esclusivamente) anziane, è, da tempo, una delle emergenze sociali non adeguatamente affrontate nel nostro Paese che peraltro, è uno dei Paesi più longevi al mondo.

Le risposte assistenziali sono inadeguate, sia per le risorse complessive disponibili, quanto per le modalità di organizzazione e utilizzo delle stesse.

L'Italia è un Paese demograficamente vecchio, nel quale aumenta progressivamente la richiesta di prestazioni sociosanitarie residenziali per le persone ultrasessantacinquenni non più assistibili presso il proprio domicilio.

È in costante aumento il numero delle persone, soprattutto anziane, colpite da permanenti patologie invalidanti in modo così rilevante da determinare non solo sofferenze, ma anche la non autosufficienza e cioè, limitazioni notevoli della loro autonomia (impossibilità di camminare, incapacità di alimentarsi da sole, incontinenza urinaria e/o sfinterica, ecc.).

Si tratta, dunque, di soggetti che, a causa della gravità delle loro condizioni fisiche e psichiche, hanno bisogno di cure sanitarie e, nello stesso tempo, non sono in grado di provvedere a se stessi, se non con l'aiuto totale e continuo di altri individui.

Nei casi più gravi il malato cronico non autosufficiente ha bisogno dell'intervento di terze persone per soddisfare esigenze che non è nemmeno in grado di manifestare (fame, sete, caldo, freddo, ecc.).

Fra le persone colpite vi sono anche i malati di Alzheimer e coloro che sono affetti da altre forme di demenza senile. Come mia madre.

La demenza rappresenta oggi la più impegnativa espressione della non autosufficienza della persona anziana sia per gli aspetti della difficoltà terapeutica (sostanzialmente assenza di farmaci efficaci) sia per quelli assistenziali – soprattutto per la lunga durata – dalle necessità assistenziali sempre crescenti, generatrice di carichi di sofferenza e impegno economico-assistenziale incrementali, fino a livelli schiaccianti, sicuramente possibili quando la sua durata sia pluriennale.

Il problema è stato, nel corso degli ultimi dieci anni, oggetto di un corposo quanto altalenante contenzioso sulla natura delle prestazioni sociosanitarie di lungodegenza in RSA (Residenza sanitaria Assistenziale); sul riparto di competenze fra Stato e Regioni; sulla qualificazione delle posizioni soggettive coinvolte; sul riparto di giurisdizione; sull'inquadramento del rapporto "trilaterale" fra privato, Amministrazione ed enti convenzionati che erogano le prestazioni; sulla legittimità, da ultimo, del coinvolgimento dei familiari tenuti agli alimenti nel pagamento delle rette per la degenza del proprio caro in struttura.

Con le Linee guida del Ministero della Sanità n. 1 del gennaio 1994, "Indirizzi sugli aspetti organizzativi e gestionali delle Residenze Sanitarie Assistenziali", vengono fornite indicazioni sulle caratteristiche strutturali delle RSA (vengono ripresi e confermati i requisiti dettati dal DPCM 22/12/1989) e sugli aspetti gestionali e criteri per la determinazione dei costi (suddivisi in costi totalmente sanitari, costi totalmente non sanitari e costi misti).

Viene inoltre introdotta la differenziazione tra R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale) e la R.A. (Residenza Assistenziale).

Le prime (R.S.A.) realizzano un livello medio di assistenza sanitaria (medica, infermieristica e riabilitativa) integrato da un livello alto di assistenza tutelare ed alberghiera.

Sono rivolte ad anziani non autosufficienti e ad altri soggetti non autosufficienti, non assistibili a domicilio.

Qual è il costo complessivo di una giornata di soggiorno in RSA?

Sono innumerevoli gli esempi di rette giornaliere che superano i 100 €, come a Bologna dove le rette in vigore raggiungono, nel caso di camera singola i 127,50 € al giorno (110,00 per la camera doppia). Si tratta di servizi costosi (una media di euro 120,00 al giorno) in una struttura privata: si parla dunque di cifre che sforano abbondantemente i 3600 €.

Le Residenze assistenziali (R.A.) si esprimono attraverso diverse forme di residenzialità collettiva (case di riposo, case albergo, comunità alloggio, ecc.), e sono caratterizzate da diversi livelli di protezione sociale e di assistenza tutelare offerta ad anziani autosufficienti non bisognosi di assistenza sanitaria specifica.

Nelle residenze assistenziali le prestazioni di medicina generale, attività infermieristiche e riabilitative sono assicurate dai servizi sanitari distrettuali. I costi dell'ospitalità nella residenza assistenziale non sono a carico del Servizio Sanitario Nazionale che assicura esclusivamente le prestazioni sanitarie erogate attraverso il distretto.

I Lea (Livelli essenziali di assistenza sanitaria), precisati nel decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, hanno confermato il diritto esigibile e senza limiti di durata degli anziani malati cronici non autosufficienti alle cure sanitarie, stabilendo, tuttavia, l'obbligo dei pazienti di partecipare ai relativi costi.

Nei casi di ricovero presso RSA e strutture similari, il Servizio sanitario nazionale è tenuto a versare la quota sanitaria, il cui importo non può essere inferiore al 50% della retta totale.

A sua volta, l'infermo non autosufficiente, se ha un'età superiore ai 65 anni, o se sono state accertate le sue condizioni di soggetto con handicap in situazione di gravità, deve contribuire sulla base delle sue personali risorse economiche (redditi e beni).

La normativa relativa ai Lea, diventata cogente in base all'art. 54 della legge 29 dicembre 2002 n. 289, impone alle Regioni, comprese quelle a statuto speciale, nonché alle Province autonome di Bolzano e Trento, di garantire le prestazioni sanitarie residenziali agli anziani non autosufficienti, senza poter sollevare riserve di sorta, ivi compresa la questione dei mezzi finanziari.

Infatti, la lettera m) del secondo comma dell'art. 117 della Costituzione riserva allo Stato "la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale".

Ma di fatto non è così.

Gravi sono state le conseguenze negative della sentenza della Corte Costituzionale n. 296 dell'11 dicembre 2012, riguardante le contribuzioni economiche a carico dei congiunti (coniugi e figli) degli anziani malati cronici non autosufficienti e delle persone colpite dal morbo di Alzheimer o di altre forme di demenza senile: oltre un milione di nostri concittadini.

Che era successo?

Il TAR Toscana veniva chiamato a giudicare sulla correttezza della determinazione - da parte della Comunità montana del Casentino - della quota sociale posta a carico di un cittadino disabile, malato di SLA e inserito in RSA, calcolata tenendo in considerazione oltre al reddito dell'assistito anche quello del coniuge e del figlio maggiorenne in ossequio all'art. 14 della legge della Regione Toscana n. 66 del 2008 il quale, in contrasto con l'art. 3 comma 2 ter d.lgs. 109/98, prevede che la quota di compartecipazione dovuta dalla persona assistita ultrasessantacinquenne sia calcolata tenendo conto altresì della situazione reddituale e patrimoniale del coniuge e dei parenti in linea retta entro il primo grado.

Nell'ambito del giudizio veniva quindi sollevata questione di legittimità costituzionale dell"articolo 14, comma 2, lettera c), della legge della Regione Toscana 18 dicembre 2008, n. 66, (Istituzione del fondo regionale per la non autosufficienza), in quanto dispone che nel caso di prestazioni di tipo residenziale a favore di persone disabili "la quota di compartecipazione dovuta dalla persona assistita ultrasessantacinquenne è calcolata tenendo conto altresì della situazione reddituale e patrimoniale del coniuge e dei parenti in linea retta entro il primo grado"  e ciò in violazione dell'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost., in quanto contrastava con l"art. 3, comma 2 ter, del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 109, che imponendo di evidenziare la situazione economica del solo assistito, anche in relazione alle modalità di compartecipazione al costo della prestazione a favore di soggetti ultrasessantacinquenni con handicap permanente grave accertato dalle aziende sanitarie locali, costituisce un livello essenziale delle prestazioni concernenti diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale.

La Corte Costituzionale, con sentenza n. 296 del 19 dicembre 2012, dichiarava non fondata la questione di legittimità costituzionale, poichè in assenza del DPCM di attuazione, la norma ha sostanzialmente natura programmatica e le Regioni (e a cascata ai Comuni) possono prevedere autonomamente i criteri da adottare per la determinazione delle quote sociali.

Dichiarando non fondata la richiesta di illegittimità costituzionale della legge della Regione Toscana n. 66/2008, che impone contributi economici ai coniugi e ai figli anche non conviventi dei soggetti sopra indicati, la Corte Costituzionale ha spalancato le porte alle Regioni e alle Province autonome di Bolzano e Trento per l'attribuzione ai succitati parenti degli ultrasessantacinquenni non autosufficienti (ed anche dei soggetti con handicap in situazione di gravità) di oneri economici anche ingenti.

L'intervento della Corte Costituzionale del 2012 e la modifica normativa della disciplina sull'ISEE del 2013 hanno profondamente modificato la disciplina della compartecipazione dell'utenza ai costi per la degenza in RSA.

La materia è stata infatti disciplinata ex novo dal DPCM n. 159 del 3 dicembre 2013  che modifica i criteri di determinazione dell'ISEE per le prestazioni agevolate di natura socio-sanitaria, creando una disciplina sicuramente peggiorativa rispetto alle previsioni precedenti ed economicamente molto gravosa per anziani e disabili.

Il decreto elimina, infatti, il riferimento alla "evidenziazione del reddito del solo assistito", contenuto all'art. 3, comma 2 ter del d.lgs.109/98 per la determinazione della quota sociale per la degenza in RSA, e dedica un intero articolo alle prestazioni agevolate di natura socio-sanitaria rivolte a persone di maggiore età: per tali prestazioni si prende in considerazione il reddito prodotto dall'intero nucleo familiare del degente, composto – oltre che dall'assistito – dal coniuge, dai figli minori di anni 18, nonché dai figli maggiorenni (art. 6, comma 2).

I Comuni, in base alle loro disponibilità economiche, stabiliscono gli importi a proprio carico e quelli dovuti dall"assistito utilizzando l"indicatore ISEE.

Ora, però, il "nuovo ISEE" conteggia come reddito dell"assistito anche la pensione di invalidità, l"indennità di accompagnamento o perfino la prima casa (in base alla rendita catastale). E così, da un anno all"altro, molti assistiti si sono trovati costretti a pagare la quota intera - o comunque rincarata - della retta "alberghiera".

Il Consiglio di Stato con diverse sentenze, l"ultima delle quali del 2015, ha ritenuto che non dovessero considerarsi di natura sanitaria le prestazioni fornite ventiquattro ore su ventiquattro volontariamente a domicilio dai congiunti che provvedono alla somministrazione diretta dei farmaci e all"alimentazione (spesso mediante imboccamento) delle persone non autosufficienti, alla loro igiene personale (sovente gli infermi ed i disabili gravi sono affetti da doppia incontinenza), a movimentarli (attività indispensabile per evitare le piaghe da decubito e l"anchilosi), alla individuazione dell"eventuale ma frequente insorgenza di emergenze sanitarie. E ciò lo ha fatto richiamando la sopra citata sentenza della Corte Costituzionale. Non solo.

Ciò ha fatto non tenendo conto che le Regioni ed i Comuni non hanno alcuna competenza in merito alla determinazione dei livelli delle contribuzioni a carico degli utenti per le prestazioni socio-sanitarie domiciliari, semi-residenziali e residenziali previste dai Lea, Livelli essenziali delle attività sanitarie e socio-sanitarie in quanto il comma 2 dell"articolo 117 della Costituzione stabilisce alla lettera l) che "lo Stato ha legislazione esclusiva" in materia di "ordinamento civile".

Ampiamente confutata dunque, la tradizionale concezione tramandatasi da Cicerone ai nostri giorni che esalta la senescenza quale momento sereno, virtuoso e, per alcuni aspetti, addirittura migliore della giovinezza .



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