Legislazione e Giurisprudenza, Colpevolezza, causalità -  Todeschini Nicola - 2013-12-05

RESPONSABILITA' MEDICA: ONERE DELLA PROVA, NESSO DI CAUSA E DILIGENZA - Cass. Civ. n. 20294/13 - Nicola TODESCHINI

La pronuncia in commento arricchisce la già fervida produzione degli ultimi mesi, in materia di responsabilità medica, che si deve all'opera della III sez. della Corte di Cassazione.

Le pronunce di questi mesi, tempestivamente indicate in questa rivista con brevi commenti, riguardano profili rilevantissimi della colpa civile dei sanitari ed in particolare del ruolo del principio di diligenza nell'adempimento delle obbligazioni (di tutte, e non solo di quelle cosiddette di mezzi), consentendo altresì di articolare, finalmente con coerenza, le molteplici occasioni nelle quali i vizi della diligenza (negligenza, imprudenza e imperizia) si esprimono anche in rapporto alle cosiddette operazioni di speciale difficoltà.

Importanti pure gli arresti, come quello qui in commento, in tema di onere della prova e nesso di causa, anche in rapporto al cosiddetto dovere d'informare (nelle precedenti pronunce commentate messo in particolare rilievo).

Chi scrive ha a cuore, in particolare, la ricostruzione sistematica coerente della colpa civile, che a breve troverà occasione di esaustiva -come ci si augura- illustrazione nell'opera, che ho l'onore di dirigere, di prossima pubblicazione per i tipi di Utet, nella collana DIG, curata dal Prof. Paolo Cendon.

La coerente ricostruzione dei profili della colpa civile del medico, invero, oltre a soddisfare l'esigenza di ordine sistematico, per l'ermeneuta comunque sempre importante, ci si augura abbia pure il pregevole effetto di placare le continue richieste di riforma, anche nel senso della trasparenza, delle regole in materia di responsabilità medica civile che sarebbero, secondo alcuni, ancora assai oscure (in precedenti contributi di chi scrive si sono segnalate le richieste, alle volte assai strampalate, dei sanitari in materia di responsabilità civile medica e, in un caso, facilmente reperibile sulla stessa rivista, pure una proposta di legge che lascia sbigottiti tanto è estemporanea).

La sentenza oggi in commento si segnala, in particolare, per due ordini di ragioni, assai rilevanti, che indico nei chiarimenti in tema di prova del nesso causale, in particolare in ipotesi di invocata responsabilità contrattuale del medico e/o della struttura sanitaria evocati in giudizio, per un verso e, per l'altro, nell'affermazione del principio di diligenza quale criterio di determinazione del contenuto e dell'obbligazione e di responsabilità, attraverso la sua articolazione dei vizi di negligenza ed imprudenza, da un lato, e di imperizia, dall'altro.

Quanto al primo dei due temi, la III sezione ha occasione di richiamare la precorsa giurisprudenza in tema e di criticare, assai diffusamente, la pronuncia della Corte d'Appello di Perugia, pronunciata nell'ottobre del 2006, impugnata in sede di legittimità per una serie di motivi tra i quali quelli che attengono al primo dei due argomenti che mi sono impegnato a richiamare in questo breve commento.

Per farlo il collegio ribadisce il condiviso principio di diritto, peraltro enunciato dalla corte territoriale, ma disatteso nella motivazione, secondo il quale allorché sia dedotta la responsabilità contrattuale del medico e/o della struttura sanitaria per l'adempimento inesatto (rectius indiligente) della prestazione sanitaria, al danneggiato spetta l'onere di fornire la prova del contratto, (se si tratta della struttura sanitaria) e/o del contatto, (se si tratta del medico dipendente della struttura stessa), nonché dell'aggravamento della condizione patologica ovvero dell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento subìto, e quindi del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari; resta invece a carico del debitore della prestazione, sia esso individuato nel sanitario e/o nella struttura, fornire la prova che la prestazione sia stata adempiuta in modo diligente e che gli esiti, sgraditi al paziente, siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile.

Osserva in particolare la Suprema Corte che ove sia evocato in giudizio il titolo di responsabilità ex contractu si debba affermare che al paziente-danneggiato spetti, quanto a prova del nesso causale quale fatto costitutivo della domanda, dimostrare che l'esecuzione del rapporto curativo, sia che essa si manifesti in comportamenti commissivi che eventualmente omissivi, si sia inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di preteso danno, rappresentato vuoi dalla permanenza della patologia per affrontare la quale il paziente si era rivolto ai sanitari, vuoi dal suo peggioramento o addirittura dall'insorgenza di una nuova patologia.

Spetta invece ai convenuti, quindi alla struttura sanitaria e/o ai sanitari, dimostrare che nella serie causale sopra nominata si siano inseriti eventuali fatti idonei a cancellare ogni rilievo causale  rappresentato dal trattamento sanitario, tanto da poter loro attribuire rilievo determinante esclusivo nella produzione dell'evento di danno. Non al paziente, dunque, come vorrebbe erroneamente la Corte d'Appello di Perugia, spetta tale onere.

Affrontando il merito della questione sottesa al pronunciamento, la Corte di Cassazione ci dà l'opportunità di passare dal principio astratto alla sua applicazione concreta: osserva che emerge un inadempimento oggettivo dalla circostanza che l'esito del trattamento non ha condotto alla risoluzione della patologia per curare la quale il paziente si era affidato alle cure dei sanitari, ma che anzi la stessa patologia sia peggiorata sino a determinare l'esito fatale del decesso.

Agli eredi del paziente, quindi, è sufficiente dimostrare che nella serie causale che culmina nel decesso del paziente, il trattamento sanitario ha assunto rilevanza.

Tale rilevanza, osserva la Corte, si deduce dal fatto che il paziente si fosse affidato alle cure della struttura ospedaliera e dalla circostanza che fosse pacifico che l'evento della sua morte sia stato determinato dall'evoluzione della patologia, in relazione alla cura della quale il paziente si era affidato ai sanitari.

Di fronte a tale ragionamento è indiscutibile tranne il convincimento che gli eredi del paziente abbiano offerto la prova del nesso causale materiale.

Con riferimento al secondo profilo d'interesse, in premessa enunciato, è d'uopo segnalare come l'argomentare della III sezione, in punto di affermazione del principio di diligenza quale criterio di responsabilità e determinazione del contenuto dell'obbligazione sia cristallino.

Le motivazioni non fanno riferimento, come spesso accade, in modo cumulativo ed indeterminato ai vizi della diligenza (negligenza, imprudenza e imperizia), ovvero a formule generiche quali: "trattamento corretto" ed offre occasione per catalogare alcune delle condotte dei sanitari che hanno rilievo nella triste vicenda sanitaria, quali appartenenti ai vizi di negligenza e imprudenza, piuttosto che imperizia ed un tanto, come noto, ha rilievo con riferimento alla corretta interpretazione dell'art. 2236 c.c. in combinato disposto con il II comma dell'art. 1176 c.c.

Risulta quindi che non corrisponde a diligenza qualificata, e consiste quindi nel difetto di negligenza e/o imprudenza, che un medico di pronto soccorso, a fronte della constatazione di un trauma della natura di quello allora accertabile dai sanitari, liquidi il paziente con un'indicazione assolutamente generica, quale quella nel caso di specie refertata, (che poteva addirittura nascondere un ipotetico fatto di reato); nello stesso senso è negligente e/o imprudente non collegare un accesso ad un altro, che riguarda lo stesso paziente ed il cui collegamento sia funzionale, a fronte del quale ci si limiti a prescrivere, nonostante plurimi accessi, un mero antidolorifico; quando, a sole ventiquattrore di distanza, ad un esame più approfondito e non assai dispendioso quale l'ecografia, risulterà un vasto ematoma della parete addominale della regione lombare interessante la zona pelvica tanto da suggerire il ricovero.

Altro profilo di negligenza e di imprudenza, viene individuato dalla Corte di Cassazione nella mancata corretta esecuzione di quanto prescritto dal servizio di pronto soccorso, allorché lo stesso indica come da effettuarsi nelle ventiquattro-quarantottore successive un dato accertamento diagnostico; l'individuazione di un lasso temporale così ristretto non può che sottendere ragioni di urgenza disattese dai sanitari successivamente intervenuti. Un tanto, ricorda la Corte, semmai fosse necessario tornare ancora sull'argomento, rende inutile la valutazione della speciale difficoltà del caso, poiché il temperamento della severità del giudizio di responsabilità, suggerito dall'art. 2236 c.c. in ipotesi di difficoltà speciali che travalichino la competenza doverosa del sanitario, non si applica mai quando i vizi della diligenza siano individuabili nella negligenza e/o imprudenza come nel caso di specie.

Semmai, come noto, l'analisi dell'incidenza della difficoltà sulla chance che ha il sanitario di adempiere diligentemente, si pone solo allorché in discussione vi sia il vizio della sola imperizia.

La recente, e scoordinata, legge Balduzzi, pure secondo la corte di cassazione penale, non fa che consentire l'applicazione della neo scriminante della sola colpa lieve in ipotesi di adesione alle linee guide ed alle pratiche virtuose solo in ipotesi di contestata imperizia, e non allorché il biasimo identifichi nell'imprudenza e nella negligenza il vizio della diligenza.



Autore

immagine A3M

Visite, contatti P&D

Nel mese di agosto 2020 Persona & Danno ha registrato oltre 241.000 visite.

Articoli correlati