Malpractice medica - Nascita indesiderata -  Redazione P&D - 18/06/2015

IL FALLIMENTO DELLA STERILIZZAZIONE TUBARICA NASCITA INDESIDERATA LO SCONOSCIUTO STUDIO CREST - Paolo PERSELLO

Quando un intervento di sterilizzazione, mediante legatura e sezione delle tube, non sia stato eseguito secondo i dettami della scienza medica, cagionando un evento procreativo indesiderato, il medico e la struttura sanitaria rispondono del danno biologico patito dalla madre in occasione della gravidanza, del danno patrimoniale subito da entrambi i genitori e consistente nei costi di mantenimento del figlio sino al raggiungimento dell'indipendenza economica, nonchè del danno non patrimoniale dai medesimi subìto per la lesione del diritto all'autodeterminazione. (Trib. Tolmezzo, 02/09/2011, n.177, confermata da Corte d"Appello di Trieste, Sez. II, 23.01.2013, n54)

 Le pazienti che lamentano il fallimento di un intervento di sterilizzazione tubarica si vedono quasi sempre opporre, in sede stragiudiziale – addirittura dai propri consulenti – ovvero in giudizio – dai consulenti tecnici delle parti convenute e da quelli d"ufficio - che gli interventi di sterilizzazione tubarica non garantiscono al 100% che la paziente che vi si è sottoposta non rimanga nuovamente incinta.

 Per corroborare tale affermazione, i consulenti richiamano abitualmente i risultati di quello che viene identificato come "studio CREST", ovvero allo "Studio del Centers for Desease Control and Preventions (CREST – 1996)" ovvero, ancora al "US CREST STUDY", e così via.

 Qualche consulente dirà che secondo lo studio appena citato la percentuale di fallimento degli interventi di sterilizzazione tubarica è del 7,5/1000, qualcun altro che è del 18,5/1000; alcuni specificheranno che il dato da essi richiamato si riferisce ai fallimenti cumulativi a 10 anni di distanza dall"intervento, altri no.

 Il giudice e l"avvocato si trovano a doversi fidare dei dati riferiti, prendendoli a "scatola chiusa", atteso che i consulenti non allegano, in sede stragiudiziale, e non depositano mai in giudizio, unitamente alla loro relazione, una copia del pluricitato studio "CREST", né lo citano in modo esatto e per esteso.

 Il fondato sospetto è che, nella stragrande maggioranza dei casi, le citazioni dello studio CREST non siano conseguenza di una lettura dello studio stesso, bensì siano tratte dalla letteratura medica, che lo cita in modo tralatizio storpiandone e diluendone via, via importanza e contenuti.

 Del resto è difficile procurarsi lo studio in rete, se non a pagamento, sul sito dell"American Journal of Obstetrics & Gynecology (www.ajog.org), al prezzo di 30 USD.

 Lo studio, le cui monche citazioni vengono impropriamente utilizzate per escludere la responsabilità dei medici e delle strutture sanitarie in relazione ai fallimenti degli interventi di sterilizzazione, è, in realtà, costituito da un"indagine molto seria, estesa nel tempo e quantitativamente molto significativa, che non pare aver trovato uguali in epoca successiva alla sua pubblicazione.

 Può essere letto senza problemi dal medico e dal giurista, trattandosi di uno studio statistico.

 Lo studio è stato condotto dal Center for Desease Control and Prevention (CDC) con il supporto del National Institute for Child Health and Human Development su donne che hanno acconsentito a partecipare allo studio, prima di sottoporsi a interventi di sterilizzazione, negli anni tra il 1978 ed il 1986 in una pluralità di strutture sanitarie statunitensi: Baltimore, Buffalo, Chapel Hill, Honolulu, Houston, Memphis, Sacramento, St. Louis e San Francisco.

 I risultati dello studio sono riassunti per la prima volta nell"articolo "The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilizazion", pubblicato da Peterson et al. nel 1996 sull"American Journal of Obstetrics & Gynecology (Volume 174, N.4).

 La lettura dell"articolo appena citato fa e farà fremere di indignazione, per quanto appresso si dirà, chi, come chi scrive, ha dovuto "subire" dotte citazioni del c.d. Studio CREST, fatte senza capo ne coda.

 Innanzitutto, lo studio, e quindi l"articolo citato, analizzano i fallimenti degli interventi di sterilizzazione tubarica eseguiti su 10.685 donne:

  1. nel loro complesso;
  2. per ciascun metodo di sterilizzazione;
  3. per classi di età della donna al momento dell"intervento;
  4. in relazione al tempo intercorso tra l"intervento e la nuova gravidanza.

 Non una delle relazioni di consulenza tecnica, giudiziale o stragiudiziale, che mi è capitato di esaminare, chiarisce che il c.d. studio CREST ha tale sviluppo e tale grado di approfondimento. Solitamente, le relazioni riferiscono un dato secco, relativo ai fallimenti (7,5/1000 oppurre 18,5/1000, qualche volta specificando che il dato è cumulativo sui 10 anni).

 E" di tutta evidenza che, riferendosi il dato cumulativo di 18,5/1000 fallimenti a tutti casi e tipi di sterilizzazione considerati (Laparoscopic bipolar coagulation, Laparoscopic unipolar coagulation, Laparoscopic silicon rubber band application, Laparoscopic spring clip application, Interval partial salpingectomy, Postpartum partial salpingectomy performed by laparatomy, quest"ultima categoria comprendente tutti i tipi di intervento in cui la salpinge (tuba) viene asportata parzialmente ed anche le ipotesi di totale rimozione della salpinge), ha carattere scentifico, ma non rileva in alcun modo in una consulenza e/o in una causa, che necesariamente deve esaminare il tipo di intervento effettivamente eseguito.

 Anche il dato di 7,5/1000 fallimenti degli interventi di salpingectomia parziale eseguita dopo parto cesareo è fuorviante se non si specifica che esso è relativo a tutte le donne, di qualunque età, che hanno subito tale tipo di intervento e a tutti i fallimenti incorsi nell"arco di 10 anni dall"intervento (percentuale che, in ogni caso, si riduce al 4,9/1000 escludendo dal computo le gravidanze indesiderate risoltesi in un aborto spontaneo).

 Infatti, tralasciando per il momento il fattore età, la percentuale di fallimenti, per tutte le donne considerate nello studio e per gli interventi di salpingectomia parziale post partum è dello 0,6/1000 nel primo anno dall"intervento, del 3,9/1000 nel secondo anno, e così via, fino a raggiungere il 7,5/1000 nel decimo anno dall"intervento.

 E" quindi evidente che chi si trova, ad esempio, ad esaminare il caso di una gravidanza occorsa entro il primo o il secondo anno dall"intervento, non può utilizzare, se non erroneamente o in mala fede, il dato di 7,5 fallimenti per 1000 interventi.

 Non è tutto. Lo studio analizza le percentuali di fallimento anche in relazione all"età della donna al momento dell"intervento. I relativi risultati sono clamorosi perché, ad esempio, una donna di 34 o più anni manifesta percentuali di fallimento nella salpingectomia parziale post partum dello 0,0/1000 nel primo, nel secondo e nel terzo anno dall"intervento. Solo a partire dal quarto anno il dato si stacca dallo zero per divenire il 3,8/1000 nel quarto anno e rimanere stabile in tale percentuale fino al decimo anno.

 E" dunque evidente che il dato del 7,5/1000 non può essere in tal caso di nessuna utilità, come non lo è nel caso che segue.

 Anche una donna di età compresa tra i 28 ed i 33 anni manifesta percentuali di fallimento nella salpingectomia parziale post partum dello 0,0/1000 nel primo anno, dell"1,7/1000 nel secondo anno; percentuale che poi cresce gradatamente fino al 5,6/1000 nel decimo anno, senza mai raggiungere il 7,5/1000.

 Alla luce del c.d. Studio CREST, non ha perciò senso esprimersi in ordine alle percentuali di fallibilità di un metodo di sterilizzazione tubarica se non facendo espresso riferimento al metodo di sterilizzazione, all"età della donna al tempo dell"intervento ed al tempo trascorso tra l"intervento e la successiva gravidanza.

 Né sulla base dello studio anzidetto si potrà stabilire se alcune tecnica di salpingectomia parziale post partum (Pomeroy, Irving, Parkland, Uchida, ecc.) siano più efficaci di altre perché lo studio le considera solo globalmente e, anzi, unitamente ai casi di salpingectomia totale, ovvero di completa ablazione delle tube di falloppio

 Altri studi hanno analizzato la differente efficacia ovvero il livello di fallibilità dei diversi metodi di salpingectomia parziale post partum, giungendo, ad esempio, a sottolineare la minor fallibilità dei metodi Uchida e Irving rispetto al metodo Pomeroy, ma non lo studio CREST

 Non va poi dimenticato che lo studio in questione non esamina la cause del fallimento dei diversi tipi di sterilizzazione tubarica e comprende, quaindi, sia i fallimento dovuti ad errori dell"operatore, sia quelli dovuti a c.d. cause naturali.